諾如病毒（人類(lèi)杯狀病毒科中諾如病毒屬的原型代表株）
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諾如病毒
人類(lèi)杯狀病毒科中諾如病毒屬的原型代表株
諾如病毒，它是一組形態(tài)相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。諾如病毒最早是從1968年在美國(guó)諾瓦克市暴發(fā)的一次急性腹瀉患者糞便中分離的病原。2002年8月第八屆國(guó)際病毒命名委員會(huì)批準(zhǔn)名稱(chēng)為諾如病毒，它與在日本發(fā)現(xiàn)的札幌樣病毒，合稱(chēng)為人類(lèi)杯狀病毒。諾如病毒感染性腹瀉在全世界范圍內(nèi)均有流行，全年均可發(fā)生感染，感染對(duì)象主要是成人和學(xué)齡兒童，寒冷季節(jié)呈現(xiàn)高發(fā)。美國(guó)每年在所有的非細(xì)菌性腹瀉暴發(fā)中，60-90%是由諾如病毒引起。荷蘭、英國(guó)、日本、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家也都有類(lèi)似結(jié)果。在中國(guó)5歲以下腹瀉兒童中，諾如病毒檢出率為15%左右，血清抗體水平調(diào)查表明中國(guó)人群中諾如病毒的感染亦十分普遍。
“諾如病毒”感染性腹瀉屬于自限性疾病，沒(méi)有疫苗和特效藥物，公眾搞好個(gè)人衛(wèi)生、食品衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生是預(yù)防本病的關(guān)鍵，要養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開(kāi)，避免交叉污染等健康生活習(xí)慣。
基本信息
| 中文名 | 諾如病毒 |
| 外文名 | Norovirus |
| 別名 | 諾沃克病毒 小圓結(jié)構(gòu)病毒 |
| 界 | 微生物界 |
| 門(mén) | 病毒門(mén) |
展開(kāi)
命名和發(fā)現(xiàn)
1968年，科學(xué)家在美國(guó)諾瓦克市爆發(fā)的一次急性腹瀉的患者糞便中分離出一種病毒病原。此后，世界各地陸續(xù)自胃腸炎患者糞便中分離出多種形態(tài)與之相似但抗原性略異的病毒樣顆粒，均以發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)命名，如：Hawaii Virus（HV）、Snow Mountain Virus（SMV）、Mexico Virus（MxV）和Southampton Virus（SOV）等，先被稱(chēng)為小圓結(jié)構(gòu)病毒（Small Round Structural Virus, SRSV），后稱(chēng)為諾瓦克樣病毒（Norwalk-likevirus, NLV）。而在1995年，中國(guó)報(bào)道了首例諾如病毒感染，之后全國(guó)各地先后發(fā)生多起諾如病毒感染性腹瀉爆發(fā)疫情。2002年8月第八屆國(guó)際病毒命名委員會(huì)批準(zhǔn)該病毒名稱(chēng)為諾如病毒（Norovirus, NV）。
諾如病毒分5個(gè)基因組（GⅠ～GⅤ），其中只有GⅠ、GⅡ和GⅣ可以感染人，而GⅢ、GⅤ分別感染牛和鼠。我國(guó)目前最常見(jiàn)的諾如病毒為GⅡ、GⅠ型。GⅡ型含有至少21個(gè)基因亞型，毒株變異較快，其中GⅡ.4基因亞型近10年已引起3次全球性流行，分別由2006年GⅡ.4－2006 Minerva變異株、2009年GⅡ.4－2009 New Orleans變異株和GⅡ.4－2012 Sydney變異株所致，成為全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。
病原學(xué)
1968年，美國(guó)諾瓦克鎮(zhèn)一所小學(xué)發(fā)生急性胃腸炎爆發(fā)。1972年，Kapikian等科學(xué)家在此次爆發(fā)疫情的患者糞便中發(fā)現(xiàn)一種直徑約27nm的病毒顆粒，將之命名為諾瓦克病毒（Norwalk virus）。此后，世界各地陸續(xù)從急性胃腸炎患者糞便中分離出多種形態(tài)與之相似但抗原性略異的病毒顆粒，統(tǒng)稱(chēng)為諾瓦克樣病毒（Norwalk-like viruses, NLVs）。由于此病毒呈圓形，無(wú)包膜，表面光滑，也稱(chēng)作小圓狀結(jié)構(gòu)病毒（small round structured viruses, SRSVs）。
1992年，諾瓦克病毒的全基因組序列被解析。此后根據(jù)基因組結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)發(fā)生特征，諾瓦克病毒歸屬于杯狀病毒科（Caliciviridae family）。2002年8月，第八屆國(guó)際病毒命名委員會(huì)統(tǒng)一將諾瓦克樣病毒改稱(chēng)為諾如病毒，并成為杯狀病毒科的一個(gè)獨(dú)立屬——諾如病毒屬（Norovirus）。
（一）病毒結(jié)構(gòu)
諾如病毒為無(wú)包膜單股正鏈RNA病毒，病毒粒子直徑約27-40nm，基因組全長(zhǎng)約7.5-7.7kb，分為三個(gè)開(kāi)放閱讀框（Open Reading Frames, ORFs），兩端是5'和3'非翻譯區(qū)（Untranslated region, UTR），3'末端有多聚腺苷酸尾（PolyA）。ORF1編碼一個(gè)聚蛋白，翻譯后被裂解為與復(fù)制相關(guān)的7個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白（Non-structural polyprotein），其中包括RNA依賴(lài)的RNA聚合酶（RNA dependent RNA polymerase, RdRp）。ORF2和ORF3分別編碼主要結(jié)構(gòu)蛋白（VP1）和次要結(jié)構(gòu)蛋白（VP2）。病毒衣殼由180個(gè)VP1和幾個(gè)VP2分子構(gòu)成，180個(gè)衣殼蛋白首先構(gòu)成90個(gè)二聚體，然后形成二十面體對(duì)稱(chēng)的病毒粒子。根據(jù)蛋白在衣殼中的位置，每個(gè)衣殼蛋白可分為兩個(gè)主要區(qū)域，分別為殼區(qū)（Shell domain，S區(qū)）和突出區(qū)（Protruding domain，P區(qū)），二者之間是由8個(gè)氨基酸組成的鉸鏈區(qū)（Hinge）連接。S區(qū)由衣殼蛋白的前225個(gè)氨基酸組成，形成病毒內(nèi)殼，圍繞病毒RNA。P區(qū)由剩余的氨基酸組成，進(jìn)一步分為兩個(gè)亞區(qū)P1區(qū)和P2區(qū)。P區(qū)通過(guò)二聚體相互作用增加衣殼穩(wěn)定性并形成電鏡下可見(jiàn)的病毒粒子突出端。P2區(qū)高度變異，包含潛在的抗原中和位點(diǎn)和受體組織血型抗原（histoblood group antigens, HBGAs）識(shí)別位點(diǎn)。VP2位于病毒粒子內(nèi)部，被認(rèn)為參與衣殼聚集。
（二）基因分型
諾如病毒目前還不能體外培養(yǎng)，無(wú)法進(jìn)行血清型分型鑒定。根據(jù)基因特征，諾如病毒被分為6個(gè)基因群（Genogroup, GI-GVI），GI和GII是引起人類(lèi)急性胃腸炎的兩個(gè)主要基因群，GIV也可感染人，但很少被檢出。GIII、GV和GVI分別感染牛、鼠和狗。根據(jù)衣殼蛋白區(qū)系統(tǒng)進(jìn)化分析，GI和GII進(jìn)一步分為9個(gè)和22個(gè)基因型，除GII.11、GII.18和GII.19基因型外，其他可感染人。GIV分為兩個(gè)基因型，GIV.1感染人，GIV.2感染貓和狗。
（三）病毒變異
諾如病毒變異速度快，每隔2-3年即可出現(xiàn)引起全球流行的新變異株。1995年至今，已有6個(gè)GII.4基因型變異株與全球急性胃腸炎流行相關(guān)，包括95/96 US株（1996年）、Farmington Hills株（2002年）、Hunter株（2004年）、Den Haag株（2006年）、New Orleans株（2009年）以及Sydney 2012株（2012年）。我國(guó)自2014年冬季以來(lái)，GII.17變異株所致的爆發(fā)疫情大幅增加。
（四）理化特性
諾如病毒在氯化銫（CsCl）密度梯度中的浮力密度為1.36-1.41g/cm，在0℃-60℃的溫度范圍內(nèi)可存活，且能耐受pH2.7的環(huán)境室溫下3小時(shí)、20%乙醚4℃18小時(shí)、普通飲用水中3.75-6.25mg/L的氯離子濃度（游離氯0.5-1.0mg/L）。但使用10mg/L的高濃度氯離子（處理污水采用的氯離子濃度）可滅活諾如病毒，酒精和免沖洗洗手液沒(méi)有滅活效果。
（五）免疫保護(hù)與宿主易感性
一項(xiàng)志愿者人體試驗(yàn)研究表明，諾如病毒的免疫保護(hù)力可持續(xù)6-24個(gè)月，即使先前感染過(guò)諾如病毒，同一個(gè)體仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒。
部分人群即使暴露于大劑量諾如病毒仍不會(huì)感染，這可能與先天宿主因素和后天獲得性免疫有關(guān)。組織血型抗原（HBGAs）包括H型、ABO血型和Lewis抗原被認(rèn)為是諾如病毒的可能受體。1,2-巖藻糖轉(zhuǎn)移酶基因突變導(dǎo)致組織血型抗原缺乏表達(dá)者（非分泌型），可能不容易感染諾如病毒。
（六）病毒核酸排出規(guī)律
諾如病毒主要通過(guò)病人的糞便排出，也可通過(guò)嘔吐物排出。病人在潛伏期即可排出諾如病毒，排毒高峰在發(fā)病后2-5天，持續(xù)約2-3周，最長(zhǎng)排毒期有報(bào)道超過(guò)56天，在免疫抑制病人中更長(zhǎng)。諾如病毒感染劑量為18-2800個(gè)病毒粒子。
流行病學(xué)特征
傳染源
患者、隱性感染者和病毒攜帶者是主要傳染源。
傳播途徑
諾如病毒傳播途徑包括人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播。人傳人可通過(guò)糞口途徑（包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠）、或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播。食源性傳播是通過(guò)食用被諾如病毒污染的食物進(jìn)行傳播，污染環(huán)節(jié)可出現(xiàn)在感染諾如病毒的餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物，也可出現(xiàn)食物在生產(chǎn)、運(yùn)輸和分發(fā)過(guò)程中被含有諾如病毒的人類(lèi)排泄物或其它物質(zhì)（如水等）所污染。牡蠣等貝類(lèi)海產(chǎn)品和生食的蔬果類(lèi)是引起爆發(fā)的常見(jiàn)食品。經(jīng)水傳播可由桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源被污染所致。一起爆發(fā)中可能存在多種傳播途徑。例如，食物暴露引起的點(diǎn)源爆發(fā)常會(huì)導(dǎo)致在一個(gè)機(jī)構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)的人與人之間傳播。
易感性
人群對(duì)諾如病毒普遍易感。
季節(jié)性
諾如病毒具有明顯的季節(jié)性，人們常把它稱(chēng)為“冬季嘔吐病”。根據(jù)2013年發(fā)表的系統(tǒng)綜述，全球52.7%的病例和41.2%的爆發(fā)發(fā)生在冬季（北半球是12月-次年2月，南半球是6-8月），78.9%的病例和71.0%的爆發(fā)出現(xiàn)在涼爽的季節(jié)（北半球是10月-次年3月，南半球是4-9月）。
疾病負(fù)擔(dān)
諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)主要有三種估計(jì)方法：①通過(guò)建立基于人群和基于病原監(jiān)測(cè)的全國(guó)性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或有代表性的哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，直接計(jì)算諾如病毒每年引起的病例數(shù)、住院數(shù)、重癥數(shù)和死亡數(shù)等指標(biāo)；②根據(jù)急性胃腸炎的整體疾病負(fù)擔(dān)和不同嚴(yán)重程度急性胃腸炎的病原構(gòu)成，外推諾如病毒感染急性胃腸炎的疾病負(fù)擔(dān)；③利用回歸模型進(jìn)行估計(jì)。目前，直接而準(zhǔn)確評(píng)估諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)還存在較大困難，主要原因在于：①全球絕大多數(shù)國(guó)家沒(méi)有基于諾如病毒個(gè)案病例的全國(guó)性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；②沒(méi)有適用于臨床的敏感快速的檢測(cè)方法；③多數(shù)急性胃腸炎病人沒(méi)有就醫(yī)，且就醫(yī)病例中僅少量病人采集了標(biāo)本進(jìn)行病原檢測(cè)。
盡管如此，近些年來(lái)，諾如病毒引發(fā)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題已越來(lái)越受到國(guó)際科學(xué)界的關(guān)注?；趯?duì)急性胃腸炎就診患者中病原構(gòu)成的認(rèn)識(shí)和對(duì)爆發(fā)疫情的分析，可間接反映諾如病毒的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)。例如，2014年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta分析，納入了48個(gè)國(guó)家報(bào)道的175篇文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1/5的急性胃腸炎病例是由諾如病毒感染引起，在社區(qū)病例、門(mén)診和住院病例中所占比例分別是24%、20%和17%。我國(guó)的研究也發(fā)現(xiàn)，兒科門(mén)診和住院病人中諾如病毒感染的比例與全球水平相似（26%）。諾如病毒也是急性胃腸炎爆發(fā)疫情的主要病原體。美國(guó)和歐洲50%以上的急性胃腸炎爆發(fā)由諾如病毒所致（范圍：36%–59%）。2012年以來(lái)，諾如病毒已成為我國(guó)其他感染性腹瀉病爆發(fā)的優(yōu)勢(shì)病原體（60%-96%），尤其自2014年冬季起，諾如病毒感染爆發(fā)疫情大幅增加，2015年1月1日-11月15日通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理系統(tǒng)已報(bào)告88起，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在中、小學(xué)校。
現(xiàn)階段，僅有少量文獻(xiàn)測(cè)算了諾如病毒感染每年引起的病例數(shù)、住院數(shù)和死亡數(shù)等疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織估計(jì)全球每年因諾如病毒感染死亡的人數(shù)約3.5萬(wàn)人。美國(guó)每年約有1900-2100萬(wàn)諾如病毒胃腸炎病例，其中170-190萬(wàn)病例醫(yī)院門(mén)診就診，40萬(wàn)急診就診，5.6-7.1萬(wàn)住院治療，570-800人死亡。英國(guó)于2008年4月至2009年10月開(kāi)展了一項(xiàng)基于社區(qū)的隊(duì)列研究，諾如病毒急性胃腸炎的發(fā)病率為47/1000人年，就診率為2.1/1000人年，相當(dāng)于每年300萬(wàn)病例和13萬(wàn)次全科醫(yī)生就診。我國(guó)至今尚未有關(guān)于諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)報(bào)道。
病例定義
判定標(biāo)準(zhǔn)
（一）聚集性疫情：
3天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場(chǎng)所，發(fā)生5例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。
（二）爆發(fā)：
7天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場(chǎng)所，發(fā)生20例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。
核實(shí)與報(bào)告
（一）學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪等集體單位或場(chǎng)所發(fā)現(xiàn)急性胃腸炎聚集性疫情或爆發(fā)，應(yīng)立即以電話(huà)或傳真的方式向?qū)俚乜h/區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。
（二）屬地疾病預(yù)防控制中心接到疫情報(bào)告后應(yīng)及時(shí)開(kāi)展調(diào)查，根據(jù)疫情流行病學(xué)、病例臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等對(duì)疫情進(jìn)行核實(shí)。
（三）凡實(shí)驗(yàn)室確診的諾如病毒感染爆發(fā)事件，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)病例定義統(tǒng)計(jì)病例數(shù)，包括以嘔吐癥狀為主的病例。符合《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的諾如病毒感染爆發(fā)，屬地疾病預(yù)防控制中心應(yīng)通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)信息的報(bào)告。
疫情調(diào)查
聚集性疫情和爆發(fā)疫情的調(diào)查流程、調(diào)查內(nèi)容相同，主要包括疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和疫情終止評(píng)估，調(diào)查中涉及的標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)見(jiàn)“八、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)”。
（一）基本情況
調(diào)查內(nèi)容包括：①疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、類(lèi)型（小學(xué)、中學(xué)等）、詳細(xì)地址和定位信息（GPS經(jīng)緯度）；②人員分布情況，疫情波及人數(shù)；③疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部平面圖，重點(diǎn)關(guān)注如教學(xué)樓、宿舍、食堂、衛(wèi)生間的地理位置和供水線路分布等；④供餐和飲用水信息：集體餐飲供應(yīng)模式（食堂、外賣(mài)、周?chē)虡I(yè)餐館等）、生活用水和飲用水供應(yīng)來(lái)源和消毒情況；⑤其他相關(guān)信息：近期天氣異常（如長(zhǎng)期暴雨）或?yàn)?zāi)害（如內(nèi)澇）情況，其它可能影響疫情的特殊情況（如群體性活動(dòng)、水電故障）等。
（二）流行病學(xué)調(diào)查
1.核實(shí)診斷
疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)核實(shí)發(fā)病情況、開(kāi)展訪談和采集病例標(biāo)本等。
⑴核實(shí)發(fā)病情況。了解病例主要臨床特征、診治情況，查閱病歷記錄和臨床檢驗(yàn)報(bào)告等，摘錄和復(fù)制相關(guān)資料。
⑵開(kāi)展病例和關(guān)鍵人物訪談。病例訪談對(duì)象首選首發(fā)病例、指示病例、重癥病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、護(hù)理人員和教職工等。訪談內(nèi)容主要包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、發(fā)病和就診情況以及發(fā)病前的暴露史等。關(guān)鍵人物訪談對(duì)象和訪談提綱根據(jù)疫情實(shí)際情況而定。
⑶采集病例標(biāo)本。調(diào)查員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)盡快采集病例標(biāo)本，標(biāo)本采集要求見(jiàn)第八部分。
2.制定病例定義、開(kāi)展病例搜索
參考上述病例定義制定疫情調(diào)查的病例定義。采用一覽表收集病例信息，根據(jù)病例定義對(duì)搜索到的病例進(jìn)行核實(shí)?？蓞⒖家韵路椒ㄋ阉鞑±?/span>
⑵對(duì)發(fā)生在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或其他集體單位的疫情，可通過(guò)收集缺勤記錄、晨檢和校醫(yī)（廠醫(yī)）記錄等，搜索可能發(fā)病的人員。
⑶涉及范圍較小或病例居住地相對(duì)集中的疫情，或有死亡或重癥病例發(fā)生時(shí)，可入戶(hù)搜索。
⑷涉及范圍較大，或病例人數(shù)較多時(shí)，應(yīng)建議衛(wèi)生行政部門(mén)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱門(mén)診就診日志、出入院登記等，搜索并報(bào)告符合病例定義者。
根據(jù)疫情需要自行修改個(gè)案調(diào)查表，對(duì)病例逐一進(jìn)行調(diào)查。也可將個(gè)案調(diào)查與病例搜索相結(jié)合。調(diào)查方式可根據(jù)病例的文化水平及配合程度，選擇面訪、電話(huà)調(diào)查或自填式問(wèn)卷調(diào)查等。
調(diào)查內(nèi)容應(yīng)包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、發(fā)病和診療情況、暴露史等。暴露史信息主要關(guān)注發(fā)病前3天的暴露情況：①飲食史：各餐次進(jìn)食時(shí)間、地點(diǎn)、品種及進(jìn)食量，正常餐次外的進(jìn)食情況等；②飲水史：飲水類(lèi)型（市政供水、自備井水、桶裝水、瓶裝水等）、飲水習(xí)慣（生水、開(kāi)水等）、飲用時(shí)間、地點(diǎn)和飲水量等；③與類(lèi)似病例的接觸史：接觸時(shí)間、時(shí)長(zhǎng)、接觸地點(diǎn)和方式等；④其他暴露：參加的集體活動(dòng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴露史等。
4.描述性分析
個(gè)案調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)快速建立數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)錄入收集的信息資料，按以下但不限于以下內(nèi)容進(jìn)行描述性流行病學(xué)分析：①描述病例中出現(xiàn)各種癥狀和體征、住院、死亡等指標(biāo)的人數(shù)和比例，分析病例的臨床特征和疫情嚴(yán)重程度；②繪制流行曲線，描述病例的時(shí)間分布和推斷可能的暴露時(shí)間和方式；③利用上述收集的疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)平面圖，可繪制標(biāo)點(diǎn)地圖或面積地圖，描述病例的地區(qū)分布；④按性別、年齡（學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)常用年級(jí)代替年齡）、職業(yè)等人群特征進(jìn)行分組，以及考慮飲食飲水可能存在差異的相關(guān)特征（住校和走讀，白班和夜班等）進(jìn)行分組，分析各組人群的罹患率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以推斷高危人群，并比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各組人群在暴露史方面的異同，以尋找病因線索。
5.提出病因假設(shè)
根據(jù)上述描述性分析和訪談結(jié)果，提出病因假設(shè)，常見(jiàn)假設(shè)為食源性傳播、水源性傳播或人傳人，也可能同時(shí)存在多種傳播途徑。各種傳播途徑的疫情特點(diǎn)如下：
⑴食源性傳播：污染食物一次性供應(yīng)常出現(xiàn)點(diǎn)源爆發(fā)，持續(xù)供應(yīng)時(shí)則呈現(xiàn)持續(xù)同源爆發(fā)模式。疫情早期大部分病例具有相同食物暴露史或共同進(jìn)餐史，病例分布與污染食物的供應(yīng)范圍一致。停止污染食物供應(yīng)后疫情即明顯下降或停止。
⑵水源性傳播：疫情早期病例空間分布與污染水源供應(yīng)范圍或水源管網(wǎng)分布一致，可出現(xiàn)點(diǎn)源爆發(fā)或持續(xù)同源爆發(fā)。病例出現(xiàn)前可能存在造成水污染的相關(guān)因素，如水管破損、維修，降雨量增加等。水源性因素解除后疫情明顯下降或停止。
⑶人與人傳播：病例遷延不斷，流行曲線呈增殖模式，可能出現(xiàn)班級(jí)聚集性、宿舍聚集性等。
6.分析性研究
為驗(yàn)證病因假設(shè)，進(jìn)一步查明爆發(fā)疫情傳播途徑及危險(xiǎn)因素，可根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展分析性研究，通常采用病例對(duì)照或回顧性隊(duì)列研究。在難以調(diào)查全部病例或暴露人群不確定時(shí)，適合開(kāi)展病例對(duì)照研究；如暴露人群容易界定（電子就餐打卡記錄等）且人群數(shù)量較少時(shí)，適合開(kāi)展隊(duì)列研究。
（三）衛(wèi)生學(xué)調(diào)查
根據(jù)前期流行病學(xué)調(diào)查，獲得具有一定指向性的危險(xiǎn)因素后，及時(shí)開(kāi)展衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，進(jìn)一步調(diào)查食品或水的污染源、污染環(huán)節(jié)、導(dǎo)致疫情傳播的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步驗(yàn)證現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，為采取預(yù)防控制措施提供依據(jù)。調(diào)查方法可包括訪談相關(guān)人員、查閱記錄、現(xiàn)場(chǎng)勘察、采集樣本檢測(cè)等，調(diào)查內(nèi)容因不同病因假設(shè)而異，具體如下：
1.食源性：①疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)內(nèi)供食堂和商業(yè)性餐館日常運(yùn)作管理模式、食堂數(shù)量和布局、供應(yīng)餐次和食譜、供應(yīng)范圍、食品從業(yè)人員崗位、資質(zhì)和數(shù)量等；②外賣(mài)供餐單位的供應(yīng)鏈條及其他用餐單位病例出現(xiàn)情況；③供餐環(huán)境衛(wèi)生和餐具消毒情況；④高風(fēng)險(xiǎn)食品的備餐流程，包括原材料、配方、加工用水、加工過(guò)程、保存條件、運(yùn)輸和銷(xiāo)售等，高風(fēng)險(xiǎn)食品主要包括貝類(lèi)（蛤、牡蠣、貽貝等）、沙拉、涼菜、面包/糕點(diǎn)等；⑤加工過(guò)程是否可能存在交叉污染；⑥食品從業(yè)人員近一個(gè)月來(lái)是否有急性胃腸炎史和備餐中的個(gè)人衛(wèi)生情況；⑦根據(jù)疫情需要和前期調(diào)查結(jié)果，盡早采集相關(guān)食品、環(huán)境樣品及食品從業(yè)人員的標(biāo)本進(jìn)行諾如病毒核酸檢測(cè)。
2.水源性：①調(diào)查生活飲用水的來(lái)源（包括市政自來(lái)水、小型集中供水、河水、井水、桶裝水（品牌名）、直飲水等）、供應(yīng)范圍和頻次等，如有二次供水，調(diào)查二次供水的方法、頻次等；②水生產(chǎn)工藝和制水流程、消毒過(guò)程、水質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果；③病例分布與供水分布的關(guān)系等；④水廠工作人員健康情況和人員更換情況；⑤近期水管網(wǎng)破損、維修情況；⑥同一來(lái)源水源供水的其他單位病例發(fā)病情況；⑦根據(jù)疫情需要和前期調(diào)查結(jié)果，采集可疑污染水樣本進(jìn)行諾如病毒核酸檢測(cè)。
3.人傳人：①場(chǎng)所被病例糞便、嘔吐物污染情況，直接接觸排泄物的人員、或在排泄物附近活動(dòng)人員的發(fā)病情況；②教室、宿舍、食堂、廁所等場(chǎng)所及周邊環(huán)境通風(fēng)和清潔衛(wèi)生現(xiàn)況，洗手液或肥皂、洗手設(shè)施等配備及使用情況；③近期是否有大型集體活動(dòng)，病例在班級(jí)、車(chē)間、宿舍等場(chǎng)所的活動(dòng)情況；④污染場(chǎng)所清潔消毒情況（包括清潔消毒范圍、頻次，污染物處理方式，是否專(zhuān)人進(jìn)行及其培訓(xùn)情況）等；⑤病例的手衛(wèi)生習(xí)慣；⑥病例發(fā)病后隔離治療情況；⑦個(gè)人防護(hù)：重點(diǎn)調(diào)查清潔人員在處理排泄物過(guò)程中是否有防護(hù)（戴口罩、手套等），清潔用品是否經(jīng)常進(jìn)行消毒；護(hù)理人員（養(yǎng)老院、孤兒院、醫(yī)院等）在護(hù)理過(guò)程中是否使用基本防護(hù)用品（如口罩、手套等），及非即棄型防護(hù)用品的清潔消毒情況等。
（四）疫情終止評(píng)估
組織專(zhuān)家組對(duì)爆發(fā)疫情及時(shí)開(kāi)展分析研判，評(píng)估疫情是否終止。判定疫情終止條件為：①傳播危險(xiǎn)因素得到有效控制，如停止供應(yīng)污染水源或食品；②自最后一例病例隔離起72小時(shí)后未再發(fā)現(xiàn)新的諾如病毒感染病例，或者疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)的急性胃腸炎病例數(shù)降至往年同期基線水平。
實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)
（一）標(biāo)本采集
多種病原體可引起急性胃腸炎聚集性或爆發(fā)疫情，應(yīng)充分考慮不同病原體檢測(cè)對(duì)標(biāo)本采集和保存的特殊要求。因此對(duì)同一采集對(duì)象，應(yīng)按照細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等不同要求，采集、分裝和保存多份標(biāo)本，以備必要時(shí)做其他病原體檢測(cè)、復(fù)核實(shí)驗(yàn)結(jié)果或進(jìn)一步鑒定。采樣時(shí)需填寫(xiě)標(biāo)本信息登記表。
1.標(biāo)本類(lèi)型
⑴糞便
諾如病毒檢測(cè)首選糞便標(biāo)本。每份標(biāo)本5g或5ml以上，直接放置于清潔、無(wú)菌、干燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可加入任何保護(hù)劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。
⑵肛拭子
肛拭子標(biāo)本不能長(zhǎng)期保存，且檢出率低于糞便標(biāo)本。肛拭子含糞便量很低時(shí)，如檢測(cè)結(jié)果呈弱陽(yáng)性，結(jié)果容易被誤判，導(dǎo)致假陰性。采集時(shí)需注意肛拭子上應(yīng)有可見(jiàn)的糞便，放入無(wú)菌帶蓋密閉采樣管。采樣管中應(yīng)有2ml無(wú)菌PBS緩沖液或Hank’s液，液體需沒(méi)過(guò)肛拭子棉簽部分，并盡快檢驗(yàn)。
⑶嘔吐物
嘔吐物每份標(biāo)本采集5g或5ml以上，直接放置于清潔、無(wú)菌、干燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可加入任何保護(hù)劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。
⑷水
目前沒(méi)有水樣品采集量的權(quán)威規(guī)定。懷疑水源性爆發(fā)時(shí)，建議盡量采集1升以上的水樣品。桶裝水、瓶裝水等直接采集原包裝，自來(lái)水需要以無(wú)菌容器采集。采用膜過(guò)濾法濃縮后檢驗(yàn)，有助于提高檢出率。
⑸食品
由于食品成分復(fù)雜、病毒含量不高，從食品樣品中提取諾如病毒RNA的回收率受限。本指南僅提供海產(chǎn)品、草莓、藍(lán)莓和部分蔬菜的參考方法。推薦采集牡蠣、海虹至少10個(gè)，三文魚(yú)200克，扇貝、毛蚶、文蛤等250克，草莓、藍(lán)莓250克，生菜和芽苗菜等500克。食品樣品應(yīng)置于無(wú)菌容器中，立即4℃冷藏，當(dāng)天運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。
⑹環(huán)境涂抹樣
根據(jù)疫情調(diào)查需要采集疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)相關(guān)場(chǎng)所如廚房、廁所、門(mén)把手、玩具等環(huán)境涂抹樣品?？捎脽o(wú)菌拭子在無(wú)菌PBS里蘸濕，用力涂抹待采表面（最大面積100cm）后，立即浸入核酸提取試劑盒裂解緩沖液中（QIAamp試劑盒560ul，Genaid試劑盒400ul）。
2.標(biāo)本采集對(duì)象
⑴病例
采集病例發(fā)病2-5天內(nèi)的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標(biāo)本。若病例在10例以下，全部采集；病例在10例以上，至少采集10例病例的標(biāo)本。根據(jù)初步流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，盡量采集重點(diǎn)病例（如首發(fā)病例、指示病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、重點(diǎn)崗位的病例等）的標(biāo)本。
⑵重點(diǎn)人群
根據(jù)疫情調(diào)查需要，可采集食品從業(yè)人員、護(hù)理員等工作人員的糞便、帶便肛拭子標(biāo)本。重點(diǎn)采集近期出現(xiàn)過(guò)胃腸不適癥狀、直接接觸食品的食品從業(yè)人員、直接接觸早期病例的護(hù)理人員等。
3.標(biāo)本保存和運(yùn)輸
標(biāo)本在4℃冰箱可暫存12小時(shí)，之后標(biāo)本應(yīng)放置-20℃以下冷凍保存，需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本應(yīng)儲(chǔ)存在-70℃冰箱，避免反復(fù)凍融。依據(jù)《人間傳染的病原微生物名錄》，含諾如病毒的標(biāo)本屬于B類(lèi)包裝分類(lèi)，需按照UN3373規(guī)定進(jìn)行包裝和手續(xù)申報(bào)，并在冷藏或冷凍條件下運(yùn)送。通常對(duì)于短途運(yùn)輸（1天以?xún)?nèi)），包裝盒內(nèi)放冰袋或冰排，長(zhǎng)途運(yùn)輸（1-2天）需用干冰。但無(wú)論短途或長(zhǎng)途運(yùn)輸，均需保證凍存標(biāo)本在運(yùn)輸過(guò)程沒(méi)有出現(xiàn)融化。標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室時(shí)應(yīng)包裝完整，包裝盒內(nèi)應(yīng)有未融化的冰。在運(yùn)輸中應(yīng)避免強(qiáng)烈震動(dòng)、重力擠壓等現(xiàn)象。標(biāo)本保存和運(yùn)送的條件應(yīng)有詳細(xì)記錄。
（二）標(biāo)本檢測(cè)
為避免實(shí)驗(yàn)室污染，食品、水、環(huán)境樣品與病人標(biāo)本不能在同一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，必須分別在獨(dú)立的空間進(jìn)行樣品處理和檢驗(yàn)。
1. 核酸檢測(cè)和基因型鑒定
⑴Real-time RT-PCR
ORF1/ORF2區(qū)是諾如病毒基因組中最保守的區(qū)域，在同一基因型不同毒株間有相同的保守序列，根據(jù)這段保守區(qū)域可用于設(shè)計(jì)TaqMan為基礎(chǔ)的Real-time RT-PCR的引物和探針。除可檢測(cè)病例臨床標(biāo)本中的諾如病毒RNA外，引物和探針經(jīng)優(yōu)化提高靈敏度后，還可用于環(huán)境樣本（如食物和水）的檢測(cè)。Real-time RT-PCR的敏感性高于傳統(tǒng)RT-PCR，可檢測(cè)諾如病毒GI群和GII群。
⑵傳統(tǒng)RT-PCR
采用傳統(tǒng)RT-PCR對(duì)Real-time RT-PCR陽(yáng)性標(biāo)本的PCR產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序，通過(guò)序列分析確定諾如病毒的基因型。測(cè)定ORF2完整衣殼蛋白基因序列，是諾如病毒基因分型的金標(biāo)準(zhǔn)。基因組中四種不同的區(qū)域（Region A-D）均可用于諾如病毒基因分型，基于衣殼蛋白區(qū)Region C和D兩區(qū)域分型效果更好。但對(duì)于GII.4變異株的進(jìn)一步分型，僅根據(jù)Region C序列不足以區(qū)別，需進(jìn)一步擴(kuò)增Region D。
2.抗原檢測(cè)
由于諾如病毒抗原高度變異（基因型超過(guò)29個(gè)）且某些基因型存在抗原漂移（如GII.4型），開(kāi)發(fā)廣泛反應(yīng)的ELISA方法存在較大挑戰(zhàn)。雖然目前已有商品化的試劑盒如IDEIA（Oxiod，英國(guó)）、SRSV(Ⅱ)-AD（Denka Seiken，日本）以及RIDASCREEN（r-Biopharm AG，德國(guó)），但其敏感性（36%-80%）和特異性（47%-100%）均不太理想。即使已通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證的RIDASCREEN諾如病毒第三代ELISA試劑盒，也沒(méi)有在美國(guó)廣泛應(yīng)用。ELISA可適用于爆發(fā)疫情中大量樣本的篩查，但不適合散發(fā)病例的檢測(cè)。ELISA檢測(cè)結(jié)果陰性的樣本還需要通過(guò)Real-time RT-PCR進(jìn)行第二次檢驗(yàn)確認(rèn)。鑒于ELISA試劑盒成本高、敏感性低，ELISA方法僅可作為輔助檢測(cè)手段。
預(yù)防控制措施
目前，針對(duì)諾如病毒尚無(wú)特異的抗病毒藥和疫苗，其預(yù)防控制主要采用非藥物性預(yù)防措施，包括病例管理、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、食品和水安全管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康教育。這些措施既適用于聚集性和爆發(fā)疫情的處置，也適用于散發(fā)病例的預(yù)防控制。
（一）病例管理
鑒于諾如病毒的高度傳染性，對(duì)諾如病毒感染人員進(jìn)行規(guī)范管理是阻斷傳播和減少環(huán)境污染的有效控制手段。原則如下：
1. 病例：在其急性期至癥狀完全消失后72小時(shí)應(yīng)進(jìn)行隔離。輕癥患者可居家或在疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)就地隔離；癥狀重者需送醫(yī)療機(jī)構(gòu)按腸道傳染病進(jìn)行隔離治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好感染控制，防止院內(nèi)傳播。
3. 從事食品操作崗位的病例及隱性感染者：諾如病毒排毒時(shí)間較長(zhǎng)，盡管病例癥狀消失72小時(shí)后，或隱性感染者自核酸檢測(cè)陽(yáng)性算起72小時(shí)后的病毒排出載量明顯下降，但仍可能存在傳播的風(fēng)險(xiǎn)。為慎重起見(jiàn)，建議對(duì)食品從業(yè)人員采取更為嚴(yán)格的病例管理策略，需連續(xù)2天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測(cè)陰性后方可上崗。
（二）手衛(wèi)生
保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染和控制傳播最重要最有效的措施。應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》中的6步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動(dòng)水至少洗20秒。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標(biāo)準(zhǔn)洗手程序，各集體單位或機(jī)構(gòu)應(yīng)配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施（肥皂、水龍頭等），要求相關(guān)人員勤洗手。此外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。
（三）環(huán)境消毒
環(huán)境消毒的總體原則如下：
1. 學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等集體單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立日常環(huán)境清潔消毒制度。
2.化學(xué)消毒劑是阻斷諾如病毒通過(guò)被污染的環(huán)境或物品表面進(jìn)行傳播的主要方法之一，最常用的是含氯消毒劑，按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)現(xiàn)用現(xiàn)配。
3. 發(fā)生諾如病毒感染聚集性或爆發(fā)疫情時(shí)，應(yīng)做好消毒工作，重點(diǎn)對(duì)患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進(jìn)行消毒。
4. 患者盡量使用專(zhuān)用廁所或者專(zhuān)用便器?；颊邍I吐物含有大量病毒，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)很容易造成傳播，當(dāng)病人在教室、病房或集體宿舍等人群密集場(chǎng)所發(fā)生嘔吐，應(yīng)立即向相對(duì)清潔的方向疏散人員，并按附件6的方法對(duì)嘔吐物進(jìn)行消毒處理。
5. 實(shí)施消毒和清潔前，需先疏散無(wú)關(guān)人員。在消毒和清潔過(guò)程應(yīng)盡量避免產(chǎn)生氣溶膠或揚(yáng)塵。環(huán)境清潔消毒人員應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施佩戴個(gè)人防護(hù)用品，注意手衛(wèi)生，同時(shí)根據(jù)化學(xué)消毒劑的性質(zhì)做好化學(xué)品的有關(guān)防護(hù)。
（四）食品安全管理
加強(qiáng)對(duì)食品從業(yè)人員的健康管理，急性胃腸炎患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報(bào)告，應(yīng)暫時(shí)調(diào)離崗位并隔離；對(duì)食堂餐用具、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場(chǎng)所環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)食品（如貝類(lèi)）應(yīng)深度加工，保證徹底煮熟；備餐各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)避免交叉污染。
（五）水安全管理
暫停使用被污染的水源或二次供水設(shè)施，通過(guò)適當(dāng)增加投氯量等方式進(jìn)行消毒；暫停使用出現(xiàn)污染的桶裝水、直飲水，并立即對(duì)桶裝水機(jī)、直飲水機(jī)進(jìn)行消毒處理；經(jīng)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)合格后方可啟用相關(guān)飲用水。
集體單位須加強(qiáng)二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，禁止私自使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的井水、河水等作為生活用水，購(gòu)買(mǎi)商品化飲用水須查驗(yàn)供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書(shū)。農(nóng)村地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)人畜糞便、病例排泄物管理，避免污染水源。
（六）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)需根據(jù)疫情的規(guī)模和傳播危險(xiǎn)因素、控制措施落實(shí)情況等，實(shí)時(shí)開(kāi)展疫情發(fā)展趨勢(shì)研判和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出針對(duì)性的控制措施建議。
（七）健康教育
疫情事件
2018年11月23日，遼寧大連紅梅小學(xué)發(fā)生聚集性嘔吐現(xiàn)象。截至當(dāng)日17時(shí)，該校共計(jì)176人（含175名學(xué)生和1名老師）出現(xiàn)嘔吐，初步判定由諾如病毒引起，已全部報(bào)給當(dāng)?shù)?/span>疾控中心處置。
2019年2月10日，黑龍江亞布力一度假村多名游客在度假村用餐后，陸續(xù)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、嘔吐、發(fā)燒等疑似食物中毒癥狀。經(jīng)哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)，確定度假村部分游客發(fā)生嘔吐、腹瀉等癥狀為諾如病毒感染。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)治療，患者病情得到有效控制。經(jīng)哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心連夜檢測(cè)，確定Club Med（亞布力地中海俱樂(lè)部）部分游客發(fā)生嘔吐、腹瀉等癥狀為諾如病毒感染。據(jù)哈爾濱市衛(wèi)生健康委員會(huì)介紹，接到報(bào)告后，哈爾濱市衛(wèi)生健康委員會(huì)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心快速集結(jié)應(yīng)急、食品安全、傳染病、檢驗(yàn)等相關(guān)科室人員，組成調(diào)查小組，第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查處置工作。經(jīng)調(diào)查，共有42名自述有癥狀游客進(jìn)行了登記，其中8人分別到亞布力鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和亞布力林區(qū)人民醫(yī)院就診，兩人診斷為急性胃腸炎，無(wú)住院患者。目前，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室連夜檢測(cè)結(jié)果，認(rèn)定患者為諾如病毒感染。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)治療，患者病情得到有效控制。
2019年3月15日傍晚至17日中午12點(diǎn)，福建工業(yè)學(xué)校有31名學(xué)生出現(xiàn)嘔吐腹瀉現(xiàn)象，經(jīng)福州空軍醫(yī)院和省立醫(yī)院金山分院等醫(yī)院治療后病情均已得到控制，無(wú)住院病例。福州市倉(cāng)山區(qū)疾控中心采集部分發(fā)病學(xué)生樣本檢測(cè)初步判斷為諾如病毒感染，具體情況須由福州市疾控中心進(jìn)一步檢測(cè)判定。
2019年7月15日，北京朝陽(yáng)區(qū)政府通報(bào)，朝陽(yáng)豆各莊部分小區(qū)居民出現(xiàn)腹瀉，疾控部門(mén)立即開(kāi)展調(diào)查。截至7月14日20時(shí)，49人到醫(yī)院就診，105人自述有癥狀未就診，52件標(biāo)本檢測(cè)出諾如病毒。相關(guān)部門(mén)已提取水樣進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)全部供水管網(wǎng)進(jìn)行排查。
2019年11月25日，美國(guó)一艘名為“諾唯真喜悅號(hào)”的游輪在航行中爆發(fā)諾如病毒疫情。該游輪從佛羅里達(dá)州出發(fā)，在經(jīng)過(guò)16天的航行之后抵達(dá)洛杉磯港。船上數(shù)百名乘客在游輪入港之后，被洛杉磯消防局醫(yī)護(hù)人員的指揮疏散，而尋求醫(yī)療救助的乘客已接受檢查和救治。其中，部分患病乘客在下船后已經(jīng)被隔離。
2020年1月，廣東梅州報(bào)告一起學(xué)校諾如病毒感染聚集性疫情，發(fā)病391例，無(wú)死亡。2月，美國(guó)路易斯安那州衛(wèi)生部門(mén)證實(shí)該州西南部一家賭場(chǎng)爆發(fā)諾如病毒，至少200人出現(xiàn)不適。
2020年11月25日晚，四川省自貢市一幼兒園50多名學(xué)生先后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀，截至26日上午，已有30余名發(fā)病學(xué)生被送往自貢市第一醫(yī)院、新四院救治。事發(fā)后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、疾控、教育等相關(guān)部門(mén)迅速介入調(diào)查。26日中午，自貢市沿灘區(qū)衛(wèi)生健康局對(duì)外通報(bào)稱(chēng)，經(jīng)疾控部門(mén)核酸檢測(cè)確認(rèn)，此次嘔吐事件為諾如病毒感染。
2021年1月21日至22日，廣西河池市宜州區(qū)7所學(xué)校有學(xué)生相繼出現(xiàn)腹痛、嘔吐等癥狀，經(jīng)送醫(yī)診斷，共有85名學(xué)生留院觀察治療，無(wú)重癥病例。宜州區(qū)疾控中心采樣檢測(cè)結(jié)果確定為諾如病毒感染。
2021年4月13日，浙江臺(tái)州一中學(xué)多人出現(xiàn)嘔吐腹瀉癥狀，溫嶺疾控中心一工作人員稱(chēng)，經(jīng)過(guò)檢測(cè)，是諾如病毒感染，因該病毒傳播比較迅速，本周末停課兩天，應(yīng)該下周一會(huì)得到控制。
2021年5月10日至13日，柳州市勝利小學(xué)共有37名學(xué)生出現(xiàn)不同程度嘔吐和腹瀉癥狀，其中12名學(xué)生確診為諾如病毒感染性病例。
病毒結(jié)構(gòu)
諾如病毒遺傳高度變異，在同一時(shí)期和同一社區(qū)內(nèi)可能存在遺傳特性不同的毒株流行。諾如病毒抗體沒(méi)有顯著的保護(hù)作用，尤其是沒(méi)有長(zhǎng)期免疫保護(hù)作用，極易造成反復(fù)感染。
諾如病毒有許多共同特征：直徑約為26～35nm，無(wú)包膜，表面粗糙，球形，呈二十面體對(duì)稱(chēng)；從急性胃腸炎病人的糞便中分離，不能在細(xì)胞或組織中培養(yǎng)，也沒(méi)有合適的動(dòng)物模型；基因組為單股正鏈RNA；在氯化銫密度梯度中的浮力密度為1.36～1.41g/cm；電鏡下缺乏顯著的形態(tài)學(xué)特征，負(fù)染色電鏡照片顯示，NV是具有典型的羽狀外緣，表面有凹痕的小圓狀結(jié)構(gòu)病毒。
諾如病毒基因組全長(zhǎng)約7.7kb，包含3個(gè)開(kāi)放閱讀框（Openreaddingframes，ORFs）。ORF1編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，包括RNA聚合酶（RNA-dependent RNA polymerase，RdRp）；ORF2和ORF3分別編碼主要（VP1）和次要（VP2）衣殼蛋白。VP1蛋白結(jié)構(gòu)上可分為S和P區(qū)兩個(gè)相鄰的區(qū)域，其中S區(qū)形成內(nèi)殼，構(gòu)成VP1的底座；P區(qū)形成拱樣結(jié)構(gòu)突出于內(nèi)殼外。P區(qū)可進(jìn)一步分為P1和P2兩個(gè)亞區(qū)，后者位于VP1的最外層，高度變異，目前認(rèn)為是免疫識(shí)別和受體結(jié)合的關(guān)鍵部位。ORF1/ORF2的重組及P2區(qū)的變異大大豐富了NV的遺傳多樣性。根據(jù)VP1序列的同源性，諾如病毒可分為GI~GV五個(gè)基因群（Genogroup），其中引起人類(lèi)感染的主要是GI和GII群，基因群可進(jìn)一步分為不同的基因型（Genotype）。自1995~1996年諾如病毒首次導(dǎo)致世界性大流行以來(lái)，GII群中的第4基因型GII.4，一直在世界范圍內(nèi)的流行中占據(jù)主導(dǎo)地位，且?guī)缀趺扛魞?、三年，GII.4便會(huì)引發(fā)一次大范圍流行，同時(shí)出現(xiàn)一種新的變異株。
病毒特點(diǎn)
顯微鏡下的諾如病毒
傳播途徑
諾如病毒感染性強(qiáng)，以腸道傳播為主，可通過(guò)污染的水源、食物、物品、空氣等傳播，常在社區(qū)、學(xué)校、餐館、醫(yī)院、托兒所、孤老院及軍隊(duì)等處引起集體暴發(fā)。疾控專(zhuān)家稱(chēng)，病程為自限性，一般2～3天即可恢復(fù)。
諾如病毒的各種傳播途徑，如牲畜等
1、食用諾如病毒污染的食物或飲用諾如病毒污染的飲料；因?yàn)椴《竞苄。覕z入不到100個(gè)病毒就能使人發(fā)病。接觸諾如病毒污染的物體或表面，然后手接觸到口。
2、直接接觸感染者，如照顧病人、與病人共餐或使用相同的餐具也可引起傳播。直接接觸到感染者(如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具)。
3、食物可以被污染的手、嘔吐物或糞便污染的物體表面直接污染，或者通過(guò)附近嘔吐物細(xì)小飛沫污染。盡管病毒在人體外很難繁殖，但是一旦存在食品或水中，就能引起疾病。
4、有些食品在送至飯店或商店前可能被污染。一些暴發(fā)是由于食用從污染的水中捕獲的牡蠣。其它產(chǎn)品如色拉和冰凍水果也可能在來(lái)源地被污染。
5、諾如病毒或能通過(guò)唾液傳播。
臨床表現(xiàn)
“諾如病毒”感染性腹瀉是一種急性腸道傳染病，由“諾如病毒”引發(fā)，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點(diǎn)，癥狀多表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉。
潛伏期多在24～48h，最短12h，最長(zhǎng)72h。感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內(nèi)腹瀉4～8次，糞便為稀水便或水樣便，無(wú)黏液膿血。大便常規(guī)鏡檢WBC<15，未見(jiàn)RBC。原發(fā)感染患者的嘔吐癥狀明顯多于續(xù)發(fā)感染者，有些感染者僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀。此外，也可見(jiàn)頭痛、寒顫和肌肉痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水癥狀。
諾如病毒會(huì)引起胃腸道感染。主要癥狀為惡心、嘔吐、腹部痙攣性腹瀉，通常持續(xù)1-2天，一般在感染病毒后12-48小時(shí)出現(xiàn)癥狀。
（一）潛伏期
諾如病毒的潛伏期相對(duì)較短，通常12-48小時(shí)。瑞典曾對(duì)一起食源性傳播引起的涉及30家托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)齡兒童托管機(jī)構(gòu)的爆發(fā)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，潛伏期中位數(shù)為34小時(shí)（范圍：2-61小時(shí)）。一篇系統(tǒng)綜述總結(jié)了GI和GII基因群諾如病毒的潛伏期，其中位數(shù)分別為1.1天（95%CI：1.1-1.2天）和1.2天（95%CI：1.1-1.2天），不同基因群的潛伏期沒(méi)有顯著差異。
（二）輕癥病例臨床表現(xiàn)
諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，最常見(jiàn)癥狀是腹瀉和嘔吐，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等。有兩項(xiàng)研究對(duì)不同年齡組病例的腹瀉和嘔吐癥狀進(jìn)行比較。其中一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)成人中腹瀉更常見(jiàn)（72% VS 52%），而兒童比成人更容易出現(xiàn)嘔吐（81% VS 64%）；而另一項(xiàng)研究顯示，<1歲嬰幼兒（95%）和≥12歲組（91%）出現(xiàn)腹瀉的比例高于1–4歲（84%）和5-11歲組（74%），而5-11歲組出現(xiàn)嘔吐的比例最高（95%），其次分別是≥12歲組（82%）、1–4歲（75%）和<1歲嬰幼兒（59%）。
諾如病毒感染病例的病程通常較短，癥狀持續(xù)時(shí)間平均為2-3天，但高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢。研究結(jié)果顯示，40%的85歲以上老年人在發(fā)病4天后仍有癥狀，免疫抑制病人平均病程為7天。然而，荷蘭一項(xiàng)基于社區(qū)的前瞻性隨訪研究對(duì)諾如病毒感染的自然史進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)病程中位數(shù)為5天，且年齡越小病程越長(zhǎng)，其病程明顯高于其他研究結(jié)果，可能與循環(huán)的諾如病毒毒株和研究設(shè)計(jì)不同有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例僅在病程第一天出現(xiàn)惡心、嘔吐和發(fā)熱，而腹瀉持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。
（三）重癥臨床表現(xiàn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素
盡管諾如病毒感染主要表現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會(huì)發(fā)展成重癥，甚至死亡。一篇系統(tǒng)綜述對(duì)843起諾如病毒爆發(fā)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，住院和死亡病例的比例分別為0.54%和0.06%，并利用poisson回歸模型分析住院、死亡與爆發(fā)環(huán)境（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)）、病毒株和傳播途徑的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)GII.4基因型諾如病毒引起的爆發(fā)中住院和死亡比例更高，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)爆發(fā)出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。
重癥或死亡病例通常發(fā)生于高齡老人和低齡兒童。1999-2007年，諾如病毒感染爆發(fā)與荷蘭85歲以上老年人超額死亡顯著相關(guān)，期間恰好出現(xiàn)了諾如病毒新變異株，此年齡組老年人中諾如病毒相關(guān)死亡占全死因的0.5%。2001-2006年，在英格蘭和威爾士≥65歲的人群中，諾如病毒感染占感染性腸道疾病所致死亡的20%（95%CI:13.3%-26.8%）。2008-2009年，北歐地區(qū)82例社區(qū)獲得性諾如病毒感染發(fā)病者（年齡中位數(shù)77歲）在一個(gè)月內(nèi)死亡的比例高達(dá)7%。而新生兒感染諾如病毒后，除出現(xiàn)與其他年齡組兒童同樣的癥狀和體征外，還可能發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，如有報(bào)道1998年1月費(fèi)城一家醫(yī)院的新生兒ICU中8名早產(chǎn)兒（平均胎齡28周）于出生后第5至38天內(nèi)出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，其中2例死亡，6名早產(chǎn)兒的糞便標(biāo)本中諾如病毒陽(yáng)性。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎主要累及小腸，但有一篇報(bào)道，3名早產(chǎn)新生兒僅出現(xiàn)結(jié)腸缺血，沒(méi)有小腸病變。
健康人感染諾如病毒后偶爾也會(huì)發(fā)展為重癥。2002年5月13日至19日，駐阿富汗英國(guó)軍人中諾如病毒爆發(fā)，29人患病，最先發(fā)病的3名患者不僅出現(xiàn)胃腸道癥狀及發(fā)熱，同時(shí)還伴有頭痛、頸強(qiáng)直、畏光以及反應(yīng)遲鈍，其中一名患者出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，另兩名患者需要呼吸機(jī)輔助支持。
（四）隱性感染
根據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，隱性感染的研究設(shè)計(jì)包括志愿者人體試驗(yàn)、橫斷面調(diào)查和隨訪研究。50名志愿者人體試驗(yàn)中，41人（82%）感染了諾如病毒，其中32%表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染。
幾項(xiàng)橫斷面調(diào)查對(duì)5歲以下兒童的隱性感染比例進(jìn)行研究，研究對(duì)象主要來(lái)自社區(qū)中抽取的健康兒童，少數(shù)研究選自在醫(yī)院就診的無(wú)胃腸炎表現(xiàn)的患病兒童。研究結(jié)果顯示隱性感染比例相差較大：英國(guó)一項(xiàng)大型研究（2205人）和布基納法索研究發(fā)現(xiàn)隱性感染比例超過(guò)24%，尼加拉瓜、法國(guó)等研究在8%-11.7%，而我國(guó)和越南的研究?jī)H為2.7%-2.8%。但健康兒童和非急性胃腸炎患病兒童的隱性感染比例沒(méi)有明顯差異。研究結(jié)果差異較大可能與研究時(shí)間不同等因素有關(guān)。有研究顯示，諾如病毒流行季節(jié)的隱性感染比例明顯高于非流行季節(jié)。少數(shù)幾項(xiàng)研究對(duì)5歲以上人群的隱性感染比例進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果在1.0%-12%，其中有兩項(xiàng)專(zhuān)門(mén)針對(duì)食品從業(yè)人員的調(diào)查，其隱性感染比例為1.0%-3.7%。
巴西于2009年10月-2011年10月期間對(duì)一所托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行了兩年隨訪，期間諾如病毒隱性感染比例為37.5%，而墨西哥的一項(xiàng)研究對(duì)6-22月齡的兒童隨訪三個(gè)月，49.2%的兒童出現(xiàn)了隱性感染。
診斷方法
1.臨床診斷病例：主要依據(jù)流行季節(jié)、地區(qū)、發(fā)病年齡等流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。在一次腹瀉流行中符合以下標(biāo)準(zhǔn)者，可初步診斷為諾如病毒感染：
（1）潛伏期24～48h；
（2）50%以上發(fā)生嘔吐；
（3）病程12～60h；
（4）糞便、血常規(guī)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)；
（5）排除常見(jiàn)細(xì)菌、寄生蟲(chóng)及其它病原感染。
治療方法
“諾如病毒”感染性腹瀉屬于自限性疾病，目前沒(méi)有疫苗和特效藥物，公眾搞好個(gè)人衛(wèi)生、食品衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生是預(yù)防本病的關(guān)鍵，要養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開(kāi)，避免交叉污染等健康生活習(xí)慣。如果出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀，建議不要堅(jiān)持上學(xué)或上班，特別是食品從業(yè)人員、病人的密切接觸者在接觸后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)關(guān)注健康狀況，以免傳播更多人。
尚無(wú)特效的抗病毒藥物，以對(duì)癥或支持治療為主，一般不需使用抗菌素，預(yù)后良好。脫水是諾如病毒感染性腹瀉的主要威脅，對(duì)嚴(yán)重病例尤其是幼兒及體弱者應(yīng)及時(shí)輸液或口服補(bǔ)液，以糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。
預(yù)防措施
個(gè)人衛(wèi)生
由于諾如病毒感染病是一種常見(jiàn)的腸道傳染病，容易在人群密集的場(chǎng)所發(fā)生局部聚集病例。因而我們應(yīng)共同做好預(yù)防工作。
1.注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手。
2.不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物，減少到校外的餐廳就餐，特別是無(wú)牌無(wú)證的街邊小店。
3.減少外出要會(huì)和參與大型活動(dòng)機(jī)會(huì)，杜絕傳染渠道。
4.一有情況，立刻就診，并報(bào)告所在單位、社區(qū)。
健康教育
抓好飲食衛(wèi)生：加強(qiáng)以預(yù)防腸道傳染病為重點(diǎn)的宣傳教育，加快城鄉(xiāng)自來(lái)水建設(shè)，在暫時(shí)達(dá)不到要求的地區(qū)，必須保護(hù)水源，改善飲用水條件，實(shí)行飲水消毒。不吃生的半生的食物，尤其是禁止生食貝類(lèi)等水產(chǎn)品，生吃瓜果要洗凈，飯前便后要洗手、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。
免疫接種：尚無(wú)理想的疫苗。
加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管：嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)食品安全法》，特別要加強(qiáng)對(duì)飲食行業(yè)（包括餐廳、個(gè)體飲食店、學(xué)校周邊飲食攤檔等）、農(nóng)貿(mào)集市、集體食堂等的衛(wèi)生管理。食物加工者要嚴(yán)格注意個(gè)人衛(wèi)生，一旦發(fā)病立即調(diào)離工作崗位。加強(qiáng)對(duì)于病人、接觸者及其直接接觸環(huán)境的管理
防流行期
流行期措施
“諾如病毒”全年均流行，但每年10月到次年3月是暴發(fā)流行的高發(fā)季，也被稱(chēng)為“冬季嘔吐病”?！爸Z如病毒”有一定傳染性，健康人接觸了被病毒污染的水源、食品、玩具、衣物等，都可能感染。
冬季夏季是諾如病毒感染性腹瀉的高發(fā)季節(jié)。感染對(duì)象主要是成人和學(xué)齡兒童?！爸Z如病毒感染性腹瀉具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點(diǎn)，感染者主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉，感染后24-48小時(shí)出現(xiàn)癥狀（短至18小時(shí)，長(zhǎng)至72小時(shí)）?！眱和颊邍I吐普遍，成人患者腹瀉為多，24小時(shí)內(nèi)腹瀉4～8次，糞便為稀水便或水樣便，無(wú)粘液膿血。開(kāi)展群眾性愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，搞好環(huán)境衛(wèi)生，及時(shí)清除、處理垃圾和人畜糞便。
做好水源保護(hù)和飲用水消毒，提倡喝開(kāi)水。
加強(qiáng)食品衛(wèi)生法的執(zhí)法力度，做好食品衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。
做好腸道傳染病的衛(wèi)生防病宣傳教育和動(dòng)員工作，在發(fā)生流行時(shí)發(fā)動(dòng)群眾自覺(jué)停止一切宴請(qǐng)聚餐，發(fā)生吐、瀉時(shí)及時(shí)到醫(yī)院腸道門(mén)診就醫(yī)。
加強(qiáng)腸道門(mén)診工作，作到逢瀉必檢，逢疑必報(bào)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的病人及時(shí)隔離治療。
加強(qiáng)飲食衛(wèi)生，禁食生、半生食物。
加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)用肥皂或洗手液洗手，待肥皂泡持續(xù)10秒后沖洗干凈。
為了防止諾如病毒感染性腹瀉的發(fā)生，需要保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，食用洗凈或煮熟的食物，經(jīng)常清潔衣物和物體表面，防止病從口入。一旦出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
實(shí)驗(yàn)診斷
標(biāo)本采集
糞便標(biāo)本應(yīng)在發(fā)病首日采集，至多不能超過(guò)發(fā)病急性期(48～72h)，此時(shí)為稀、軟便，病毒排出量最多。一次流行，至少采集10例患者糞便，每份標(biāo)本量約1～5ml，成形便和肛拭子診斷意義很小。標(biāo)本置4℃可存放2～3周，運(yùn)送也要低溫條件。病人嘔吐物是糞便標(biāo)本的最佳補(bǔ)充，有助于病原的診斷。該標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存和運(yùn)送條件同于糞便。從流行病學(xué)角度出發(fā)，在水、食物或其它外環(huán)境標(biāo)本中檢出NV意義重要。需注意檢測(cè)技術(shù)要鎖定在高度懷疑的傳播媒介上，盡早采樣并置4℃存放，若是飲用水，需用大容量(5～100L)濃集病毒后檢測(cè)。
實(shí)驗(yàn)檢查
諾如病毒預(yù)防宣傳圖
直接電鏡法(EM)和免疫電鏡法(IEM)，EM 法觀察的靈敏度較低，要求每毫升糞便樣品中至少有大約 106個(gè)病毒粒子，因此只能用于患病早期病毒大量排出時(shí)采集的樣本檢測(cè)。IEM 法比 EM 法的敏感性可提高 100 倍，主要應(yīng)用患者恢復(fù)期血清捕捉同型抗原，從而增加檢出率。電鏡法的缺陷在于設(shè)備昂貴，不能廣泛普及；檢測(cè)結(jié)果與操作者的技能和經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系；靈敏度相對(duì)較低；不適于大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。
免疫法
包括放射免疫法(RIA)、生物素-親和素免疫法(Biotin-Avidin Immunoassy)和酶聯(lián)免疫法(ELISA)。RIA法的靈敏度比IEM 法可 提高10～100倍，可以檢測(cè)出抗體升高的水平，為流行病學(xué)提供更有參考價(jià)值的資料。RIA 法的不足之處在于它需要 6 d，且需要放射性同位素標(biāo)記。為了簡(jiǎn)化方法，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心建立了生物素-親和素免疫法，其靈敏度與 RIA 法相當(dāng)，該方法已成為美國(guó)疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)NLV抗原和抗體的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)方法之一。1992年Jiang 等重組桿狀病毒表達(dá)NV衣殼蛋白成功后，建立起的 NV 酶聯(lián)免疫檢測(cè)方法快速、靈敏、經(jīng)濟(jì)，其不足之處是免疫反應(yīng)的株型特異性太強(qiáng)，所以應(yīng)用范圍還比較窄。酶鏈免疫法特異性強(qiáng)，靈敏度高，診斷迅速，且較經(jīng)濟(jì)，是可廣泛應(yīng)用的檢測(cè)方法。由于NLV培養(yǎng)還未成功，原來(lái)用作試劑的病毒抗原數(shù)量受到限制，現(xiàn)在，用分子生物學(xué)技術(shù)已經(jīng)可以人工重組NV的衣殼蛋白，從而解決了上述問(wèn)題。
諾如病毒感染示意圖
雜交技術(shù)和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)除了能更準(zhǔn)確、靈敏地檢測(cè)標(biāo)本中的NV，尤其是低濃度的NV感染外，最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以進(jìn)一步對(duì)病毒進(jìn)行基因型的研究，不會(huì)受到獲得分型單克隆抗體的限制，對(duì)流行病學(xué)研究具有重要意義。
等溫核酸擴(kuò)增法 (NASBA)直接擴(kuò)增RNA 來(lái)檢測(cè) NV，樣品中病原RNA得到指數(shù)級(jí)擴(kuò)增，產(chǎn)物通過(guò)瓊脂糖凝膠電泳或斑點(diǎn)印跡雜交鑒定結(jié)果。該方法的靈敏度略低于 RT-PCR 法；整個(gè)過(guò)程只有一步RNA擴(kuò)增，避免了RT-PCR存在的RNA交叉污染；縮短了操作時(shí)間；假陽(yáng)性率低。
食物檢測(cè)
RT-PCR檢測(cè)食物中NV存在樣品病毒量含量低，樣品量大且成分復(fù)雜等問(wèn)題，因此病毒富集濃縮、樣品處理是檢測(cè)的關(guān)鍵，其中有兩個(gè)重要方面影響檢測(cè)結(jié)果，一是樣品中病毒濃縮后的回收率，二是抽提核酸的完整程度和純度。
病毒濃縮
病毒濃縮 NV 濃縮方法一般分為兩大類(lèi)，一類(lèi)為有機(jī)絮凝沉淀法，主要使用聚乙二醇（PEG）沉淀，PEG 是具有強(qiáng)烈吸水性以及凝聚和沉淀蛋白作用的高分子聚合物，先改變樣品 pH 值，使毒粒與樣品微粒分開(kāi)，PEG 把病毒沉淀下來(lái)，達(dá)到濃縮的目的。對(duì)于固體樣品 PEG 沉淀法是最有效的濃縮方法。
膜過(guò)濾法是另一類(lèi)有效濃縮病毒的方法，通過(guò)改變膜的pH值使之與帶有電荷的毒粒結(jié)合捕捉病毒，這種方法通常用在濃縮大體積的黏度小、內(nèi)容顆粒小的液體食品或水中。檢測(cè)海水、生活污水中的NV曾用過(guò)這種方法，為瓶裝水和其他飲料濃縮NV提供了參考。
核酸提取
食品樣品成分復(fù)雜，所含有的脂肪、蛋白質(zhì)、金屬離子等物質(zhì)都是 RT-PCR 反應(yīng)抑制因子。NV是單鏈RNA病毒，核酸提取方法的優(yōu)劣取決于兩個(gè)方面：核酸的質(zhì)量和去除抑制因子的能力。應(yīng)用較成熟廣泛的是胍法 RNA 提取法，即（異）硫氰酸胍-苯酚-氯仿聯(lián)合裂解抽提法，該方法改進(jìn)后制成市售的TRIzol、RNAzol、Ultraspec 等產(chǎn)品，與石英砂、磁珠等多孔顆粒相結(jié)合，已結(jié)合了poly(dT) 或特異探針的磁珠能較高程度的提純mRNA，去除反應(yīng)抑制因子。石英砂或磁珠純化 RNA與傳統(tǒng)的有機(jī)試劑（異丙醇、乙醇）沉淀 RNA 相比起來(lái)，效果較好，只是成本偏高。
易感人群
“諾如病毒”，感染性腹瀉在全世界范圍內(nèi)均有流行，全年均可發(fā)生感染，感染對(duì)象主要是成人和學(xué)齡兒童，寒冷季節(jié)呈現(xiàn)高發(fā)。其中5歲以下嬰幼兒和50歲以上老年人是“諾如病毒”的易感人群。
2014年，北京、浙江嘉興近期也有部分學(xué)校爆發(fā)諾如病毒，引發(fā)社會(huì)關(guān)注。北京多個(gè)小學(xué)校中出現(xiàn)了由“諾如病毒”引發(fā)的聚集性疫情，主要癥狀為嘔吐。北京市疾控中心專(zhuān)家介紹，“諾如病毒”會(huì)引起胃腸道感染，提醒學(xué)校和幼兒園注意執(zhí)行晨午檢制度，發(fā)現(xiàn)病例應(yīng)采取隔離和消毒措施。3月底，北京當(dāng)代moma國(guó)際幼兒園一位家長(zhǎng)表示，幼兒園20名孩子集體出現(xiàn)嘔吐癥狀，家長(zhǎng)疑為食物中毒，后經(jīng)疾控部門(mén)確認(rèn)受諾如病毒感染。
2014年4月25日，“諾如病毒”已在北京幼兒園、學(xué)校等兒童聚集區(qū)域出現(xiàn)，北京市疾控中心證實(shí)，近期，北京市多個(gè)小學(xué)校中出現(xiàn)了由諾如病毒引起的聚集性疫情，均為6-7歲兒童，涉及學(xué)生數(shù)量較多。相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在學(xué)校、幼兒園等場(chǎng)所，應(yīng)注意執(zhí)行晨午檢制度，以便早期發(fā)現(xiàn)病例。發(fā)現(xiàn)病例之后，應(yīng)及時(shí)采取隔離和消毒措施。
爆發(fā)案例
中國(guó)
1995 年，中國(guó)報(bào)道了首例諾如病毒感染，之后山西、北京、安徽、福州、武漢、廣州 浙江嘉興、中國(guó)香港等地區(qū)先后發(fā)生多起諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)疫情。
2010年12月廣州從化發(fā)生一起水污染引起的諾如病毒感染事件，共有429人發(fā)病，無(wú)人死亡。從化諾如病毒感染事件屬一般級(jí)別事件，調(diào)查后最終確認(rèn)是水污染引起的諾如病毒感染事件。
2013年4月25日17時(shí)許，位于揭陽(yáng)市榕城區(qū)的揭陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院有近400名學(xué)生出現(xiàn)不同程度的身體不適，部分學(xué)生甚至出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、發(fā)燒等癥狀。經(jīng)當(dāng)?shù)丶部刂行幕?yàn)初步判斷，主要病因是諾如病毒傳播引起的感染性腹瀉。截至26日已有109人出院，173名學(xué)生仍留院觀察。
2014年2月19日，嘉興市海寧市、海鹽縣兩地部分學(xué)校爆發(fā)諾如病毒，總計(jì)有400多名學(xué)生感染就醫(yī)。海寧市教育局已經(jīng)通知該市學(xué)校自今天起至周5停課，雙休日正常休息，下周1再恢復(fù)正常教學(xué)。
病情發(fā)生后，當(dāng)?shù)乜h政府于今天下午啟動(dòng)了一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件(IV級(jí))應(yīng)急響應(yīng)?？h衛(wèi)生、食藥等部門(mén)已經(jīng)展開(kāi)了對(duì)學(xué)校教室、寢室、廁所全面消毒工作并開(kāi)窗通風(fēng)等一系列防治措施。
2014年3月20日，北京市東直門(mén)香河園路一幼兒園內(nèi)，多名孩子突然出現(xiàn)嘔吐癥狀，園方負(fù)責(zé)人稱(chēng)，幼兒園共有20個(gè)孩子患病，主要集中在小班和中班。經(jīng)疾控中心對(duì)其中兩名患病孩子的診斷，確認(rèn)受諾如病毒感染。
2014年5月20日，經(jīng)江蘇無(wú)錫市疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確定，日前發(fā)生在惠山區(qū)長(zhǎng)安中心小學(xué)多名學(xué)生嘔吐、腹瀉癥狀系感染諾如病毒引起的病毒，截止5月20日確認(rèn)該?；紘I吐、腹瀉癥狀的學(xué)生為39例，其中38例已痊愈，1例在醫(yī)院補(bǔ)液治療。
量消毒工作。
2014年12月13日左右，上海市華東師范大學(xué)第二附屬中學(xué)附屬初中發(fā)現(xiàn)月40例左右發(fā)病，截至12月29日，共有約60~80人發(fā)病，學(xué)校展開(kāi)大量消毒工作，相關(guān)地點(diǎn)消毒隔離。
2015年01月07日，深圳百合外國(guó)語(yǔ)學(xué)校從1月5日開(kāi)始有140名學(xué)生陸續(xù)出現(xiàn)不同程度的嘔吐腹瀉，經(jīng)檢測(cè)，已確定引發(fā)此癥狀的原因系諾如病毒，目前尚未發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重的學(xué)生。深圳龍崗區(qū)及市級(jí)多個(gè)部門(mén)已介入此事的調(diào)查處理。
2015年6月14日，山東商職學(xué)院254人集體鬧肚子 疑染“諾如病毒”。截至15日上午8：00，發(fā)病人數(shù)共計(jì)254人，
部分患者已痊愈，約60人仍需接受治療。據(jù)該學(xué)校學(xué)生透露，實(shí)際爆發(fā)人數(shù)2000人不止。截至18日上午10時(shí)間，發(fā)病人數(shù)已經(jīng)上升至654人。其中300多人已初步康復(fù)，256人病情逐步好轉(zhuǎn)，仍有25人接受治療。
2016年03月03日，廣州華師附中番禺學(xué)校陸續(xù)有學(xué)生出現(xiàn)上吐下瀉等癥狀。疾控部門(mén)到場(chǎng)檢查確認(rèn)系感染諾如病毒引發(fā)。為了防止諾如病毒交叉感染，從3月10日上午開(kāi)始，該校全校停課消毒，本月13日晚學(xué)生再返校。
2016年3月30日，一艘在中國(guó)香港尖沙咀海運(yùn)碼頭停泊的入境郵輪暴發(fā)急性腸胃炎，9人證實(shí)感染諾如病毒。這艘名為“伊利沙伯皇后號(hào)”的郵輪曾到過(guò)日本、韓國(guó)，于30日晨抵港，郵輪在3月7日發(fā)現(xiàn)首宗諾如病毒個(gè)案，最高峰每日有26人受感染。
2016年，北京市疾控中心介紹，今年11月1日至11月30日，全市共報(bào)告法定傳染病19種7345例，死亡16例。其中，流行性感冒比前一月上升343.33%，手足口病則下降7.35%。隨著氣溫的下降，呼吸道傳染病中猩紅熱、流行性感冒升幅較大，腸道傳染病報(bào)告明顯下降，本月疫情形勢(shì)較為平穩(wěn)。重點(diǎn)疫情為諾如病毒感染引起。整個(gè)11月，全市共報(bào)告急性胃腸炎聚集性疫情12起，其中10起發(fā)生在幼兒園，兩起發(fā)生在小學(xué)。疫情由諾如病毒感染引起的有9起，此外還有星狀病毒感染、札如病毒感染等引起的疫情。
2020年10月8日，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)通過(guò)官方微博發(fā)布情況通報(bào)稱(chēng)，經(jīng)疾控部門(mén)取樣檢測(cè)，認(rèn)定為諾如病毒感染性腹瀉。
2021年1月21日至22日，廣西河池市宜州區(qū)7所學(xué)校有學(xué)生相繼出現(xiàn)腹痛、嘔吐等癥狀，經(jīng)送醫(yī)診斷，共有85名學(xué)生留院觀察治療，無(wú)重癥病例。宜州區(qū)疾控中心采樣檢測(cè)結(jié)果確定為諾如病毒感染。
2021年1月26日，濟(jì)南市有居民反映歷下區(qū)紅山圣都等小區(qū)部分居民出現(xiàn)腹瀉等癥狀，濟(jì)南市歷下區(qū)疾控中心工作人員表示，在井水和居民的糞便中都檢出諾如病毒，并已經(jīng)將自備井做封閉處理。
2021年1月30日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接診萍鄉(xiāng)實(shí)驗(yàn)學(xué)校156名嘔吐、腹瀉學(xué)生，經(jīng)診斷為聚集性急性胃腸炎，系諾如病毒感染引起。
2021年3月12日下午濟(jì)南市歷下區(qū)匯福山莊部分居民及幼兒園部分幼兒出現(xiàn)身體不適。歷下區(qū)疾控部門(mén)采集小區(qū)水樣、嘔吐物、食品食材樣品等送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。經(jīng)檢測(cè)，在嘔吐物中檢測(cè)出諾如病毒，初步分析因感染諾如病毒引起。歷下區(qū)教體部門(mén)已安排幼兒園停課，對(duì)園區(qū)進(jìn)行全面消殺，并向幼兒及家長(zhǎng)普及諾如病毒防控知識(shí)和預(yù)防措施。截至目前，已排除水源污染，具體原因正在調(diào)查核實(shí)中。
2021年3月22日，哈爾濱市風(fēng)華小學(xué)晨檢期間，有個(gè)別學(xué)生出現(xiàn)嘔吐等狀況。經(jīng)疾控部門(mén)檢測(cè)，學(xué)校共有6名學(xué)生諾如病毒呈陽(yáng)性，分屬二、三、四、五年級(jí)的不同班級(jí)。該校在校生達(dá)3000多名，為保障學(xué)生安全，24日起全校停課3天，對(duì)教室、教具等進(jìn)行消毒，同時(shí)安排師生開(kāi)展居家網(wǎng)課，并加強(qiáng)諾如病毒防控宣傳教育，暫定于29日（下周一）恢復(fù)上課。
2021年11月30日至12月1日，海口市瓊山區(qū)一幼兒園有33名師生陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐腹瀉癥狀，其中幼兒31人，教師2人。所有病例均為輕癥，無(wú)重癥及住院病例。患者的臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示，幼兒園師生的嘔吐腹瀉癥狀系感染諾如病毒（G2型）引起的感染性腹瀉，排除食物中毒的可能。
2022年3月，據(jù)中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)官網(wǎng)消息，有部分西校區(qū)學(xué)生和職工突感不適，并有腹瀉、嘔吐等癥狀，學(xué)校立即組織排查，并及時(shí)隔離了患者。經(jīng)疾控部門(mén)查實(shí)，為冬春季易發(fā)的諾如病毒感染。
2022年8月4日，龐各莊鎮(zhèn)人民政府發(fā)布通報(bào)，8月1日以來(lái)，龐各莊鎮(zhèn)有部分社區(qū)居民陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀。經(jīng)區(qū)相關(guān)部門(mén)及專(zhuān)業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)初步調(diào)查，部分屬因諾如病毒感染引起的急性腸胃炎情況。8月5日，北京市大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)人民政府相關(guān)工作人員稱(chēng)，感染的患者多是以家庭為單位，目前傳播途徑還在調(diào)查中。
德國(guó)
2012年9月底，德國(guó)首都柏林以及東部三個(gè)地區(qū)1萬(wàn)多名小學(xué)生和托兒所的幼兒在學(xué)校疑似因吃了中國(guó)進(jìn)口的冷凍草莓而發(fā)生食物中毒。德國(guó)當(dāng)局隨后已將此情況通報(bào)歐盟其他伙伴國(guó)，并從10月2號(hào)起回收了所有中國(guó)冷凍草莓。德國(guó)聯(lián)邦消費(fèi)者保護(hù)部當(dāng)?shù)貢r(shí)間8日公布最新消息稱(chēng)，羅勃特科赫研究院已在一包嫌疑草莓中找到了可引起非細(xì)菌性急性胃腸炎的諾如病毒。正是這批草莓引發(fā)了德國(guó)東部大規(guī)模嘔吐腹瀉腸胃病。
日本
2012年12月4日，日本福岡市一幼兒園26名孩子集體感染諾如病毒，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀。日本國(guó)立傳染病研究所針對(duì)這一情況表示，進(jìn)入12月上旬后，日本全國(guó)將大規(guī)模爆發(fā)諾如病毒，呼吁日本所有民眾做好預(yù)防。誰(shuí)知話(huà)音未落，日本大坂就發(fā)生了一起集體感染諾如病毒事件，已經(jīng)有兩人死亡。日本政府呼吁，各地的保健所要對(duì)公共場(chǎng)所徹底清潔消毒，并且對(duì)嘔吐物處理后也要進(jìn)行徹底消毒滅菌。
2012年6月18日，前往中國(guó)修學(xué)旅行的日本石川縣立二水高中學(xué)生回國(guó)后出現(xiàn)腹瀉、發(fā)燒等癥狀一事，金澤市保健所調(diào)查獲悉，截至18日，出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)已升至139人。保健所認(rèn)為學(xué)生們可能患感染性腸胃炎。
357名高二學(xué)生從11日起前往上海、蘇州等地進(jìn)行了4天3夜的旅行。14日回國(guó)后，翌日便有16人缺課、16人早退。校方隨即與金澤市保健所取得了聯(lián)系。已有一名學(xué)生被檢出諾羅病毒，但感染并未擴(kuò)大至學(xué)生家人及其他年級(jí)。
在2012年12月13日到12月16日期間，日本各地接連發(fā)生一系列因諾如病毒而引起的集體食品中毒事件。中毒人數(shù)由愛(ài)知縣名古屋市的49人增加到千葉縣成田市的60多人，再到山梨縣甲斐市的319人，最后到廣島縣廣島市的1381人，據(jù)日本厚生勞動(dòng)省透露，這是日本自1996年以來(lái)，規(guī)模最大人數(shù)最多的一起集體食物中毒事件。
美國(guó)
實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)表明，諾如病毒導(dǎo)致“皇家加勒比游輪”公司的“海洋探索者”號(hào)游輪上634名游客和55名船員出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，“這是20年來(lái)最大的一次諾如病毒疫情暴發(fā)”。
在過(guò)去的一周，該機(jī)構(gòu)一直在調(diào)查這次疫情。“海洋探索者”號(hào)2014年1月21日從美國(guó)新澤西州港口出發(fā)，前往加勒比海巡游，原計(jì)劃行程10天。但很快船上就暴發(fā)了疫情，游輪不得不提前兩天于2014年1月29日返回。船上共有3071名乘客和1166名船員?！盎始壹永毡扔屋啞惫疽褯Q定給乘客退回一半的費(fèi)用，并給他們提供其他補(bǔ)償。
然而風(fēng)波未平，美國(guó)媒體2014年1月31日?qǐng)?bào)道說(shuō)，美國(guó)又有一艘名為“加勒比公主”號(hào)的游輪疑似出現(xiàn)諾如病毒疫情，約170名乘客與船員患病。
諾如病毒是一種可引起急性胃腸炎的病毒。感染者的主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉，嚴(yán)重時(shí)可因腹瀉脫水致死。諾如病毒感染性強(qiáng)，能通過(guò)受污染的水源、食物、物品、空氣等傳播，可在學(xué)校、餐館、醫(yī)院、托兒所等地集中暴發(fā)。
2016年2月19日，諾如病毒感染在美國(guó)密歇根大學(xué)安阿伯分校蔓延，已造成100多名學(xué)生患病。據(jù)報(bào)道，密西根大學(xué)19日發(fā)表聲明稱(chēng)，100多名學(xué)生因?yàn)閲I吐和腹瀉而接受治療。密西根州衛(wèi)生局21日已證實(shí)諾如病毒為學(xué)生生病的原因。
密歇根大學(xué)發(fā)言人估計(jì)生病學(xué)生人數(shù)為100至150人。其中一名學(xué)生因脫水住院。病毒感染首先從該校西區(qū)和南區(qū)住宅樓出現(xiàn)。該校官員正在確定病毒來(lái)源。根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦疾病防治中心的信息，諾如病毒傳染性很強(qiáng)，可能從患者、受污染食品、飲水或受污染物體表面蔓延。這種病毒會(huì)引起腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉。
參考資料
[1]
山西一大學(xué)出現(xiàn)諾如病毒感染 學(xué)生：希望早點(diǎn)找到病毒源頭-千龍網(wǎng)·中國(guó)首都網(wǎng) · 中國(guó)首都網(wǎng)[引用日期2020-10-11]
[2]
哈爾濱16名學(xué)生出現(xiàn)輕度嘔吐腹瀉癥狀，確認(rèn)感染諾如病毒_直擊現(xiàn)場(chǎng)_澎湃新聞-The Paper · 澎湃新聞網(wǎng)[引用日期2020-10-25]
[3]
四川自貢一幼兒園50余名學(xué)生發(fā)生嘔吐腹瀉 系諾如病毒感染 · 中國(guó)新聞網(wǎng)[引用日期2020-11-26]
[4]
新京報(bào) - 好新聞，無(wú)止境 · 新京報(bào) - 好新聞，無(wú)止境[引用日期2020-12-03]
[5]
廣西宜州多名學(xué)生感染諾如病毒 共有85人留院觀察治療 · 中國(guó)新聞網(wǎng)[引用日期2021-01-24]
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