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傷寒桿菌
腸道沙門氏菌的一個(gè)血清型
傷寒桿菌（Salmonella typhi）是造成傷寒病的病原體，是腸道沙門氏菌的一個(gè)血清型。其傳染途徑為糞-口途徑，傳染力很強(qiáng)。人感染后主要癥狀為高燒，可達(dá)39～40℃；其他癥狀有腹痛、嚴(yán)重腹瀉、頭痛、身體出現(xiàn)玫瑰色斑等，常稱“傷寒熱”；腸道出血或穿孔是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。
基本信息
| 中文名 | 傷寒桿菌 |
| 綱 | γ-變形菌綱 |
| 別名 | 腸道沙門氏菌 |
| 拉丁學(xué)名 | Salmonella enterica |
| 界 | 細(xì)菌界 |
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中醫(yī)學(xué)定義
廣義傷寒是一切外感熱病的總稱。狹義傷寒是外感風(fēng)寒之邪，感而即發(fā)的疾病。《素問·熱論》說：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！敝傅氖菑V義傷寒。
病，有溫病?！逼洹?/span>傷寒有五”之傷寒為廣義傷寒，五種之中的傷寒為狹義傷寒。
有關(guān)傷寒的記載，始見于《內(nèi)經(jīng)·素問》。繼后，《難經(jīng)》明確指出，傷寒的涵義有廣有狹，廣義傷寒包括狹義傷寒以及中風(fēng)(感受風(fēng)邪所致的外感病，不同于雜病中風(fēng))、溫病、熱病、濕溫等疾病，即以傷寒名稱兼賅風(fēng)、濕、熱等病邪所致的多種外感疾病。漢代張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，以六經(jīng)證治為綱要，撰寫了《傷寒論》一書，使中醫(yī)學(xué)理法方藥得到和諧統(tǒng)一，從而奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，無論對(duì)外感熱病和其他系統(tǒng)疾病，都有重要的指導(dǎo)意義。傷寒的致病因素包括外因、內(nèi)因。廣義傷寒各種疾病的外因?yàn)轱L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪；狹義傷寒由冬令感受風(fēng)寒所致。傷寒發(fā)病的內(nèi)因?yàn)檎龤馓撎?，如果素體虛弱，或勞倦饑餓，起居失常，寒溫不適，房事不節(jié)，均可導(dǎo)致正氣虛虧，易被外邪侵犯成病。
病理病因
傷寒桿菌
傳染源
病理病變
傷寒是主要累及全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的感染性疾病，病變突出表現(xiàn)在腸道淋巴組織，腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾和骨髓等處。此外，由于敗血癥的存在，在病菌及其釋放的內(nèi)毒素作用下，全身許多器官也可受累。
傷寒桿菌引起的炎癥屬急性增生性炎癥，主要是巨噬細(xì)胞的增生。其吞噬能力十分活躍，胞漿中常吞噬有傷寒桿菌、受損的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞及壞死細(xì)胞碎屑，在病理診斷上具有一定的意義，故常稱這種細(xì)胞為傷寒細(xì)胞。傷寒細(xì)胞常聚集成團(tuán)，形成小結(jié)節(jié)，稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)（圖18-19）。革蘭染色可見傷寒細(xì)胞胞漿內(nèi)含有被吞噬的傷寒桿菌。傷寒桿菌引起的炎性反應(yīng)的特點(diǎn)是病灶內(nèi)無中性粒細(xì)胞滲出。
腸道病變
以回腸下段的集合和孤立淋巴小結(jié)的病變最為常見和明顯。按病變自然發(fā)展過程可以下四期，每期約1周。
（1）髓樣腫脹期：在起病的第一周，回腸下段淋巴組織明顯腫脹，凸出于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟。其中以集合淋巴小結(jié)腫脹最為突出，表面形似腦回樣隆起（圖18-20）。腸粘膜有充血、水腫、粘液分泌增多等變化。
（2）壞死期：從發(fā)病的第二周開始進(jìn)入壞死期，腫脹的淋巴組織在中心部發(fā)生多數(shù)灶性壞死，并逐步融合擴(kuò)大，累及粘膜表層。壞死組織失去正常光澤，色灰白或被膽汁染成黃綠色。
（3）潰瘍期：一般發(fā)生于發(fā)病后第三周。由于壞死組織逐漸崩解脫落、形成潰瘍。潰瘍邊緣稍隆起，底部高低不平。（圖18-21）潰瘍一般深及粘膜下層，壞死嚴(yán)重者可深達(dá)肌層及漿膜層，甚至穿孔，如侵及小動(dòng)脈，可引起嚴(yán)重出血。
由于上述腸道病變，臨床上每有食欲減退、腹部不適、腹脹、便秘或腹瀉及右下腹輕壓痛。糞便細(xì)菌培養(yǎng)在病程第二周起陽性率逐漸增高，在第3～5周陽性率最高可達(dá)85%。
其他單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的病變
傷寒桿菌
（2）脾：中度腫大，約為正常的2～3倍，包膜緊張。切面呈混濁的暗紅色，質(zhì)甚軟，有時(shí)如果醬樣，并可用刀背刮下，脾小體不清楚。鏡下見巨噬細(xì)胞彌漫性增生，并可有傷寒肉芽腫和灶性壞死形成。臨床上在發(fā)病后第六天左右可觸及腫大的脾，質(zhì)軟并具壓痛。
（3）肝：肝腫大，質(zhì)軟。肝細(xì)胞呈高度濁腫，并有散在、邊界較清的傷寒肉芽腫形成，肝竇擴(kuò)張充血，匯管區(qū)可見單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。肝細(xì)胞也可因細(xì)菌毒素的直接作用或傷寒小結(jié)壓迫引起的缺血而發(fā)生灶性壞死。
（4）骨髓：也有巨噬細(xì)胞增生、傷寒肉芽腫和灶狀壞死形成。由于骨髓中的巨噬細(xì)胞攝取病菌較多，存在時(shí)間較長(zhǎng)，故骨髓培養(yǎng)陽性率可高達(dá)90%，較血培養(yǎng)為高。
其他臟器的病變
（1）膽囊：雖然傷寒桿菌易在膽汁中大量繁殖，但數(shù)患者膽囊無明顯病變或僅有輕度炎癥。值得注意的是，病人臨床痊愈后，細(xì)菌仍可在膽汁中生存，并通過膽汁由腸道排出，在一定時(shí)期內(nèi)仍是帶菌者，有的患者甚至可成為慢性帶菌者或終身帶菌者。
（2）心?。盒募±w維有較重的混濁腫脹。重癥患者可出現(xiàn)中毒性心肌炎。毒素對(duì)心肌的影響或毒素導(dǎo)致的迷走神經(jīng)興奮性增高，或許是臨床上出現(xiàn)特征性重脈或相對(duì)緩脈的原因。
（3）腎：腎曲管上皮可發(fā)生混濁腫脹，以往認(rèn)為臨床上出現(xiàn)的蛋白尿與此有關(guān)。但近年來通過腎活檢免疫熒光檢查，發(fā)現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管壁可有免疫球蛋白（IgG，IgM）及補(bǔ)體（C3）沉著，并查見Vi抗原，因此考慮為免疫復(fù)合物性腎炎，但這種腎的病變可迅速消退。尿培養(yǎng)早期多為陰性，病程第3～4周的陽性率約為25%。
并發(fā)癥況
1．腸出血和腸穿孔均多發(fā)生于潰瘍期。腸出血嚴(yán)重者可引起出血性休克。腸穿孔是傷寒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，穿孔多為一個(gè)，有時(shí)也可多個(gè)，且發(fā)生在腸脹氣和腹瀉的情況下，穿孔后常引起彌漫性腹膜炎。這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率約為1%～5%。
2．支氣管肺炎以小兒患者并發(fā)為多，常因抵抗力下降，繼發(fā)肺炎球菌或其他呼吸道細(xì)菌感染所致，極少數(shù)病例也可由傷寒桿菌直接引起。
3．其他傷寒桿菌可借血道感染其他器官，如骨髓、腦膜、腎（腎實(shí)質(zhì)及腎盂），關(guān)節(jié)，但皆少見。膽囊的感染常見且重要，因膽囊炎若成慢性，將長(zhǎng)期排出傷寒菌作為本病的傳染源。
在無并發(fā)癥的情況下，一般經(jīng)過4～5周就可痊愈，病后可獲得較強(qiáng)的免疫力。敗血癥、腸出血和腸穿孔是本病重要的死亡原因。自從使用抗生素治療傷寒以來，病程顯著縮短，臨床癥狀也大為減輕，典型的傷寒腸道各期的病變及全身病變已屬少見，但復(fù)發(fā)率卻有一定的增加。
治療方法
治療傷寒應(yīng)掌握辨證論治原則。傷寒六經(jīng)病總的治則為祛除外邪，扶助正氣。三陽病多屬表證、熱證、實(shí)證，以祛邪為主，三陰病多屬里虛寒證，治法應(yīng)以扶正為主。但傷寒病的診治較為復(fù)雜，倘若誤治，可致變證迭現(xiàn)。如太陽病雖有表邪，但不能發(fā)汗太過，否則津液耗傷，甚則汗多亡陽；太陽病表邪未解，不可誤行攻下，否則可成痞證或結(jié)胸；少陽病邪在半表半里，故汗、吐、下法皆在所禁；陽明病腸胃燥熱，故禁發(fā)汗及利小便，以免重傷津液；陽明邪熱在經(jīng)，尚未與燥屎相合，不可過早攻下；少陰病陰陽皆虛，不可誤汗、誤下等等。
知識(shí)
簡(jiǎn)介
副傷寒（paratyphoidfever）是由副傷寒桿菌所致的急性傳染病。副傷寒的臨床表現(xiàn)與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。副傷寒丙尚可表現(xiàn)為急性胃腸炎或膿毒血癥。
病原學(xué)
副傷寒的病原體有3種，副傷寒甲桿菌、副傷寒乙桿菌及副傷寒丙桿菌。各種副傷寒桿菌均有“O”和“H”抗原，在自然條件下，副傷寒桿菌一般只能感染人類，僅偶爾感染動(dòng)物。
流行病學(xué)
傷寒桿菌
我國(guó)副傷寒的發(fā)病率較傷寒為低。成年人中以副傷寒甲為多，兒童易患副傷寒乙，但可因地區(qū)、年代等而不同。
發(fā)病原理與病理變化
副傷寒甲、乙的發(fā)病機(jī)理與病理變化大致與傷寒相同，副傷寒丙的腸道病變較輕，腸壁可無潰瘍形成，但體內(nèi)其它臟器常有局限性化膿病變，可見于關(guān)節(jié)、軟骨、胸膜、心包等處。
臨床表現(xiàn)
副傷寒的潛伏期較傷寒短，一般為8～10天，有時(shí)可短至3～6天。副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒類似，但副傷寒丙的癥狀較特殊。
（一）副傷寒甲、乙起病徐緩，但驟起者不少見，尤以副傷寒乙為多。開始時(shí)可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，約2～3天后癥狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)。發(fā)熱常于3～4天內(nèi)達(dá)高峰，波動(dòng)較大，極少稽留。熱程較傷寒短，毒血癥狀較輕，但腸道癥狀則較顯著。皮疹出現(xiàn)較早，且數(shù)量多，直徑大。復(fù)發(fā)與再燃多見，而腸出血、腸穿孔少見。
（二）副傷寒丙臨床癥狀復(fù)雜，常見有以下三種類型：
1．傷寒型癥狀與副傷寒甲、乙大致相似，但較易出現(xiàn)肝功異常。
3．膿毒血癥型常見于體弱兒童和慢性消耗疾病患者。發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱、熱型不規(guī)型，熱程1～3周不等。常有皮疹、肝脾腫大、并可出現(xiàn)黃疸。半數(shù)以上病人可出現(xiàn)胸膜炎、膿胸、關(guān)節(jié)及骨的局限性膿腫、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腎盂炎等遷徙性化膿性并發(fā)癥，此類并發(fā)癥極頑固，治療期長(zhǎng)且困難。
副傷寒甲、乙、丙的診斷、治療及預(yù)防等與傷寒大致相同。對(duì)并發(fā)化膿性病灶者，一旦膿腫形成，可行外科手術(shù)治療，并加強(qiáng)抗菌藥物的使用。
存活
傷寒桿菌
抗原
引發(fā)疾病
傷寒桿菌(Salmonellatyphi)造成之傷寒病，常稱“傷寒熱”(typhoidfever)，其癥狀包括高燒，可達(dá)39°至40°C(103°至104°F)；其他癥狀有腹痛、嚴(yán)重腹瀉、頭痛、身體出現(xiàn)玫瑰色斑(rosespot)等。腸道出血或穿孔是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其傳染途徑為糞口途徑，傳染力很高。菌體裂解時(shí)可釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，是傷寒桿菌致病的主要因素。
發(fā)病機(jī)制
傷寒桿菌隨污染的飲水或食物進(jìn)入消化道后，穿過小腸粘膜上皮細(xì)胞侵入腸壁的淋巴組織，特別是回腸下段的集合淋巴小結(jié)和孤立淋巴小結(jié)，并沿淋巴管至腸系膜淋巴結(jié)。在些淋巴組織內(nèi)，傷寒桿菌一方面被巨噬細(xì)胞吞噬，并在其中生長(zhǎng)繁殖；另一方面經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液，引起菌血癥。血液中的病菌很快被全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如肝、脾，骨髓和淋巴結(jié)中的巨噬細(xì)胞吞噬，并進(jìn)一步在其中大量繁殖。在這一段時(shí)間內(nèi)，雖然有單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生反應(yīng)，但臨床上無明顯癥狀，稱為潛伏期，一般10天左右。
此后，在全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖的病菌及其釋放的內(nèi)毒素再次大量進(jìn)入血液，并隨之散布至全身各臟器和皮膚等處，引起敗血癥和毒血癥，呈現(xiàn)全身中毒性癥狀和病理改變。病變主要發(fā)生于回腸末段，其腸壁的淋巴組織出現(xiàn)明顯的增生腫脹，此時(shí)相當(dāng)于疾病的第一周，血培養(yǎng)常為陽性。隨著病程的發(fā)展，在發(fā)病后的第2～3周，傷寒桿菌在膽囊內(nèi)繁殖到一定數(shù)量，大量病菌隨膽汁再度進(jìn)入小腸，又可穿過腸粘膜再次侵入腸道淋巴組織，使原已致敏的腸壁淋巴組織發(fā)生強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致壞死、脫落和潰瘍形成。傷寒桿菌隨同脫落的壞死組織和糞便排出體外，故此段時(shí)間糞便培養(yǎng)易獲陽性結(jié)果。與此同時(shí)，人體的免疫力逐漸增加，血中的抗體不斷上升，肥達(dá)反應(yīng)在病程第二周以后多數(shù)出現(xiàn)陽性。但近年來有研究證明血中抗體滴度的高低與患者對(duì)傷寨桿菌的抵抗力無關(guān)，而系細(xì)胞免疫在對(duì)抗病菌上起主要作用。即在致敏T細(xì)胞所產(chǎn)生的某些淋巴因子的作用下，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬、滅菌功能。在病程的第四周，隨著免疫力的增強(qiáng)，血液和器官內(nèi)的細(xì)菌逐漸消失，中毒癥狀減輕、消失，病變隨之愈合而告痊愈。
預(yù)防
1．患病時(shí)首先要隔離，注意休息，嚴(yán)格臥床，排泄物應(yīng)徹底消毒。
2．注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀的變化。注意保持患者的口腔和皮膚衛(wèi)生。
4．患者在體溫正常的15天后，或5天做糞便培養(yǎng)一次，連續(xù)兩次陰性，可以解除隔離。
5．患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品都需要消毒處理。帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)工作崗位。
6．養(yǎng)成飯前便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶的習(xí)慣。
治療
病原治療：選用適當(dāng)抗菌素。
（1）對(duì)非耐藥菌株感染、血象、肝、腎功能正常者，可選用：氯霉素，復(fù)方新諾明、丁胺卡那霉素、氨芐青霉素、氟啶酸和其他輔助藥物。
（2）對(duì)耐藥菌株感染、血象、肝、腎功能正常者，可選用：氨芐青霉素、丁胺卡那霉素、氟啶酸或氟秦酸、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。
（3）對(duì)妊娠合并傷寒，小兒傷寒，血象低，肝、腎功能不良者，可選用：氨辯青霉素、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。
（4）對(duì)傷寒并發(fā)腸出血或腸穿孔者，應(yīng)聯(lián)用抗生素，加強(qiáng)對(duì)癥支援等綜合治療。
生物學(xué)性狀
傷寒桿菌屬沙門氏菌屬，革蘭染色陰性，呈短粗桿狀，體周身滿布鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)較好，因膽汁中的類脂及色氨酸可作為傷寒桿菌的營(yíng)養(yǎng)成分。傷寒桿菌的菌體（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原能使人體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。由于O及H抗原的抗原性較強(qiáng)，故可用于血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)，Widal reaction），以測(cè)定血清中的O及H抗體的效價(jià)來輔助臨床診斷。菌體裂解時(shí)可釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，是傷寒桿菌致病的主要因素。利用沙門菌的invA基因和鞭毛素基因用PCR方法擴(kuò)增進(jìn)行分子雜交，可以檢出3～300活菌細(xì)胞，達(dá)到敏感和特異的效果。
基本形態(tài)
大?。?0.6～1.0μm）x（2～3μm），無芽胞，一般有鞭毛，無莢膜，多數(shù)有菌毛，革蘭氏陰性桿菌。
培養(yǎng)特性和生化特性
流行病學(xué)
1907年，廚師瑪莉·馬龍?jiān)斐蓚斃蚴录烧f是醫(yī)學(xué)史上有名的案例。一個(gè)賴特未能預(yù)料到的問題是“傷寒瑪莉”。瑪莉這位婦女是位廚師，她所到之處都引發(fā)了傷寒的蔓延，盡管她本人并未患病，但卻把所攜帶的病菌傳染給了吃她食物的人。當(dāng)最終被證實(shí)為傳播病菌的人后，她被扣留并終生隔離。
19世紀(jì)50年代的克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)時(shí)，因傷寒而死亡的士兵是因戰(zhàn)傷而死亡的10倍。到了1898年，盡管這種疾病在當(dāng)時(shí)仍然無法治愈，賴特卻研制出了傷寒疫苗。在次年爆發(fā)的布爾戰(zhàn)爭(zhēng)期間，士兵死于傷寒者仍然要5倍于因戰(zhàn)傷而死亡者。然而在第一次世界大戰(zhàn)時(shí)，這種疫苗得到了采用。數(shù)百萬的士兵因戰(zhàn)壕內(nèi)惡劣的條件而死亡，但死于傷寒的只有100人。
傷寒常見的傳染源為遭病菌污染的水源，或者是被傷寒病人或帶菌者接觸過的食物。如今，傷寒可用抗生素治愈。
檢測(cè)方法
細(xì)菌培養(yǎng)和血清學(xué)反應(yīng)是診斷傷寒桿菌的傳統(tǒng)方法，但敏感性低且費(fèi)時(shí)。近年來出現(xiàn)的免疫學(xué)檢測(cè)方法和聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)具有較高的特異性和敏感性，且操作簡(jiǎn)單、快速。
流行特點(diǎn)
病人和帶菌者是傷寒的傳染源。病菌隨糞便和尿排出體外，通過污染飲水和食物，經(jīng)口感染。蒼蠅在本病的傳播上起媒介作用。病人從潛伏期就能通過糞便排菌，病后2~4周排菌最多。有的甚至排菌超過3個(gè)月。
傷寒可因水源和食物污染發(fā)生爆發(fā)流行，本病分布我國(guó)各地，常年散發(fā)，以夏秋季最多，發(fā)病以兒童、青壯年較多。本病主要經(jīng)過糞-口途徑傳播。暴發(fā)流行的主要原因是水源的污染。食物污染也可引起本病的流行。散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為主。人對(duì)傷寒普遍易感，病后可獲得持久免疫力，第二次發(fā)病者少見。世界各地均有本病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。
預(yù)防
管理傳染源：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷、隔離并治療患者和帶菌者，隔離期應(yīng)自發(fā)病日起至臨床癥狀完全消失、體溫恢復(fù)正常后15日為止，或停藥后連續(xù)大便培養(yǎng)2次（每周1次）陰性方可出院。對(duì)帶菌者應(yīng)徹底治療。連續(xù)大便培養(yǎng)4次陰性可恢復(fù)與食品、兒童有關(guān)的工作。②切斷傳播途徑：搞好“三管滅”（管水、管飲食、管糞便，消滅蒼蠅），做到飯前便后洗手，不進(jìn)食生水和不潔食物。③保護(hù)易感人群：流行區(qū)內(nèi)的易感人群可接種傷寒菌苗。
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尚可名片
這家伙太懶了，什么都沒寫！
作者
