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狂犬病
急性人畜共患傳染病
狂犬病是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經系統為主的急性人畜共患傳染病?？袢《就ǔＳ刹～F通過唾液以咬傷方式傳給人。臨床表現有狂躁型和麻痹型。至今該病尚無特效藥物治療，一旦發(fā)病，病死率達100％。帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源，我國狂犬病的主要傳染源是病犬，其次為貓、豬、牛、馬等家畜。人群普遍易感，獸醫(yī)與動物飼養(yǎng)員尤其易感。人被病犬咬傷后發(fā)病率為15％～20％?？袢∈撬袀魅静≈凶顑措U的病毒性疾病，一旦發(fā)病，病死率達100％?？袢∫詫ΠY支持等綜合治療為主。
起病原因
主要是由狂犬病毒通過動物傳播給人而致。狂犬病毒含5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及基質（M）等。狂犬病病毒的糖蛋白能與乙酰膽堿結合，決定了狂犬病毒的噬神經性。傳染源主要為病犬、其次為病貓及病狼等。人被患病動物咬傷后，動物唾液中的病毒通過傷口進入人體而引發(fā)疾病，少數患者也可因眼結膜被病獸唾液污染而患病。
人對狂犬病普遍易感，狩獵者、獸醫(yī)、飼養(yǎng)動物者更易感。狂犬病病毒進入人體后首先感染肌細胞，于傷口附近肌細胞內小量增殖，再侵入近處的末梢神經。而后病毒沿周圍神經的軸索向中樞神經作向心性擴散，并不延血液擴散，主要侵犯腦干和小腦等處的神經元。病毒在灰質內大量復制，沿神經下行到達唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位?？袢〔《緦λ拗髦饕膿p害來自內基小體，即為其廢棄的蛋白質外殼在細胞內聚集形成的嗜酸性顆粒，內基小體廣泛分布在患者的中樞神經細胞中，也是本疾病實驗室診斷的一個指標。
人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬咬傷而未作預防注射者約15%～20%發(fā)病，被病狼咬傷者約50%～60%發(fā)病，其發(fā)病因素與咬傷部位、創(chuàng)傷程度、傷口處理情況、衣著薄厚及注射疫苗與否有關。
主要癥狀
潛伏期癥狀
從感染到發(fā)病前無癥狀的時期，多數為1~3個月，1周以內或1年以上極少。狂犬病潛伏期無任何征兆，該時期目前尚無可靠的診斷辦法。
前驅期癥狀
狂犬病患者的發(fā)作，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開始，50%~80%的患者會在原暴露部位出現特異性神經性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等），可能是由于病毒在背根神經節(jié)復制或導致神經節(jié)神經炎所致。此時期還可能出現無端的恐懼、焦慮、激動、易怒、神經過敏、失眠或抑郁等癥狀。前驅期為2~10天（通常2~4天）。
急性神經期癥狀
患者出現典型的狂犬病臨床癥狀，一般持續(xù)1~3天。有兩種表現，即狂躁型與麻痹型。
- 狂躁型患者
出現發(fā)熱并伴隨明顯的神經系統體征，包括機能亢進、定向力障礙、幻覺、痙攣發(fā)作、行為古怪、頸項強直等。其突出表現為極度恐懼、恐水、怕風、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。
恐水、怕風是本病的特殊典型癥狀，典型患者見水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時，均可引起嚴重的咽肌痙攣?；颊唠m渴極而不敢飲，即使飲后也無法下咽，常伴聲嘶及脫水。
亮光、噪聲、觸動或氣流也可能引發(fā)痙攣，嚴重發(fā)作時尚可出現全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痙攣，故可導致呼吸困難及發(fā)紺。
- 麻痹型患者
無典型的興奮期及恐水現象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類格林-巴利綜合征（GBS）表現。其病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經系統。
麻痹期癥狀
患者晚期逐漸進入安靜狀態(tài)，此時痙攣停止，患者漸趨安靜，出現弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。麻痹可能是對稱性或非對稱性的，以被咬肢體側更為嚴重。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現為斜視、眼球運動失調、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。
進而患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則，并可出現潮式呼吸；脈搏細數、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生。本期持續(xù)6~18小時。
狂犬病發(fā)病后的整個自然病程一般為7~10天。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸、循環(huán)衰竭。
基本檢查
血尿常規(guī)及腦脊液
- 明確是否有血象感染及顱內感染情況。
病原學檢查
- 抗原檢查：可取病人的腦脊液或唾液直接涂片、角膜印片或咬傷部位皮膚組織或腦組織通過免疫熒光法檢測抗原，陽性率可達98％。
- 病毒分離：取病人的唾液、腦脊液、皮膚或腦組織進行細胞培養(yǎng)或用乳小白鼠接種法分離病毒。
- 內基小體檢查：動物或死者的腦組織做切片染色，鏡檢找內基小體陽性率70％～80％。
- 核酸測定：取新鮮唾液和皮膚活檢組織行逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）法測定狂犬病毒RNA。
抗體檢測
- 存活1周以上者做血清及腦脊液中和試驗或補體結合試驗檢測抗體，效價上升者有診斷意義。此外，中和抗體還是評價疫苗免疫力的指標。國內多采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清中特異性抗體，該抗體僅在疾病晚期出現。
伴隨癥狀
其他異常表現包括肌束震顫（尤其是暴露部位附近）、換氣過度、唾液分泌過多、局部或全身痙攣，以及一些較罕見的癥狀，包括陰莖異常勃起或性欲增強，這些體征都與自主神經功能障礙有關。
臨床診斷
狂犬病潛伏期無任何征兆，高風險動物暴露后，立即開展暴露后處置是唯一有效的預防手段。狂犬病最初癥狀是發(fā)熱，傷口部位常有疼痛或有異常、原因不明的顫痛、刺痛或灼痛感。隨著病毒在中樞神經系統的擴散，患者出現典型的狂犬病臨床癥狀，即狂躁型與麻痹型，最終死于咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭。
- 醫(yī)生根據病史、臨床表現和輔助檢查診斷狂犬病。
- 病人既往有被狂犬或病獸咬傷或抓傷或舔舐史。
- 恐水、怕風、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎、進行性癱瘓和咬傷處出現麻木、感覺異常等。
鑒別診斷
1.類狂犬病性癔癥
由于狂犬病是一種非?？植赖募膊?，一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。表現為被動物咬傷后不定時出現喉緊縮感，飲水困難且興奮，但無怕風、流涎、發(fā)熱和癱瘓。通過暗示、說服、對癥治療后，患者的病情不再發(fā)展。
2.破傷風
3.病毒性腦膜腦炎
有明顯的顱內高壓和腦膜刺激征，神志改變明顯，腦脊液檢查有助于鑒別。
4.脊髓灰質炎
麻痹型脊髓灰質炎易與麻痹型狂犬病混淆。此病呈雙向熱型起病，雙側肢體出現不對稱弛緩性癱瘓，無恐水癥狀，肌痛較明顯。
治療方法
1.單室嚴格隔離，專人護理
安靜臥床休息，防止一切音、光、風等刺激，大靜脈插管行高營養(yǎng)療法，醫(yī)護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴格消毒。
2.積極做好對癥處理，防治各種并發(fā)癥
（2）垂體功能障礙抗利尿激素過多者應限制水分攝入，尿崩癥者予靜脈補液，用垂體后葉升壓素。
（4）心血管系統心律紊亂多數為室上性，與低氧血癥有關者應給氧。低血壓者予血管收縮劑及擴容補液。心力衰竭者限制水分，應用地高辛等強心劑。動脈或靜脈血栓形成者，可換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現象，應撥除靜脈插管。心動驟停者施行復蘇術。
（5）其他貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補液。高熱者用冷褥，體溫過低者予熱毯，血容量過低或過高者，應及時予以調整。
主要危害
疾病預后
- 至今該病尚無特效藥物治療，一旦發(fā)病，病死率達100％。
預防要點
1.管理傳染源
對家庭飼養(yǎng)動物進行免疫接種，管理流浪動物。對可疑因狂犬病死亡的動物，應取其腦組織進行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或食用。
2.正確處理傷口
被動物咬傷或抓傷后，應立即用20%的肥皂水反復沖洗傷口，傷口較深者需用導管伸入，以肥皂水持續(xù)灌注清洗，力求去除狗涎，擠出污血。一般不縫合包扎傷口，必要時使用抗菌藥物，傷口深時還要使用破傷風抗毒素。
3.接種狂犬病疫苗
（1）主動免疫①暴露后免疫接種一般被咬傷者0天（第1天，當天）、3天（第4天，以下類推）、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1針，共5針。成人和兒童劑量相同。嚴重咬傷者（頭面、頸、手指、多部位3處咬傷者或咬傷舔觸黏膜者），除按上述方法注射狂犬病疫苗外，應于0天、3天注射加倍量。②暴露前預防接種對未咬傷的健康者預防接種狂犬病疫苗，可按0、7、28天注射3針，一年后加強一次，然后每隔1～3年再加強一次。
（2）被動免疫創(chuàng)傷深廣、嚴重或發(fā)生在頭、面、頸、手等處，同時咬人動物確有患狂犬病的可能性，則應立即注射狂犬病血清，該血清含有高效價抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒，應及早應用，傷后即用，傷后一周再用幾乎無效。
相關事件
2021年6月14日，美國疾控中心CDC宣布，從全球113個被歸為狂犬病高風險國家的狗將暫時被禁止進入美國，禁令自7月14日起生效。113國包括俄羅斯、中國、印度、巴西、肯尼亞等國。路透社報道稱，這則禁令將適用于所有狗，包括幼狗，情感支持狗，從美國帶出、并從高風險國家返回的狗，以及過去六個月內曾到訪過高風險國的狗。
參考資料
[1]
為防控狂犬病，美國將禁止來自113國的狗進入美國|界面新聞 · 快訊 · |界面新聞[引用日期2021-06-15]
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